LAMPIRAN II SURAT

LAMARAN

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PULAUPANGGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSFA SELA

Jenis Kelamin : Laki -Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : PENANTIAN . 13 AGUSTUS 1998
Usia : 24 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : MAHASISWA
Alamat : PULAUPANGGUNG RT/RW 000 / 000
KEC. PULAUPANGGUNG KAB. TANGGAMUS
Nomor Telepon : 0895 – 7009 - 17219
Email : selayusfa@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

PULAUPANGGUNG berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan
Bawaslu Kabupaten/Kota Pulau panggung Nomor 5/KP.01/K1/01/2023 tanggal 14 Januari
2023

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Peraturan
Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : PULAUPANGGUNG
Pada tanggal : 14 JANUARI 2023
Pendaftar,

(YUSFA SELA)
 LAMPIRAN III DAFTAR RIWAYAT
HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PULAUPANGGUNG

1. Nama : YUSFA SELA

2. Jenis Kelamin : Laki -Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : PENANTIAN, 13 AGUSTUS 1998
4. Pekerjaan / Jabatan : MAHASISWA
5. Agama : ISLAM
6. Alamat : PULAUPANGGUNG RT/RW 000 / 000
KEC. PULAUPANGGUNG KAB. TANGGAMUS

7. No. Telepon/WA : 0895 – 7009 - 17219

8. Email : selayusfa@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. Sdn 1 penantian th. 2007 - 2012
b. S m p n 1 P u l a u p a n g g u n g
Th 2012 - 2014
c. SMAN 1 PULAUPANGGUNG
Th 2014 - 2016
d. UT UPBJJ BANDAR LAMPUNG
( POKJAR GISTING ) TH. 2017 – 2021 )
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. MENGAJAR DI SDN 2 KEMUNING
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. ANGGOTA PEMILIHAN PRESIDEN
TAHUN 2018
b. ANGGOTA PEMILIHAN KEPALA PEKON
TAHUN 2021
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
14. Penghargaan yang pernah
diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi
bukti- bukti)
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst

15. Karya tulis terkait dengan : a. ............................................................

16. kepemiluan (jika ada & disertai
: b. ...........................................................
fotokopi bukti- bukti)
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calonanggota Anggota Panwaslu Kecamatan PULAUPANGGUNG

PULAUPANGGUNG,14 JANUARI 2023

Yang membuat pernyataan

YUSFA SELA

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 LAMPIRAN IV CONTOH
SURAT IZIN ATASAN
LANGSUNG

KOP LEMBAGA/INSTSNSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………...........................
NIP : ……………………………………………...........................
Pekerjaan : ……………………………………………...........................
Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat Kantor : ……………………………………………...........................
Nomor Telepon : ……………………………………………...........................

Telah memberikan izin kepada:

Nama : ………………………………………………………….……….
NIK : ……………………………………………………….………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….………….
Jabatan : ……………………………………………………….………….
Alamat Kantor : ……………………………………………………….………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………….………….
Nomor Telepon : …………………………………………………….…………….

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kecamatan ………………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian surat
izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dibuat di : ………………,,……
Pada tanggal : ………………………

Atasan yang memberikan izin ( )

NIP. ………………………..
 LAMPIRAN V SURAT
PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUSFA SELA

Jenis Kelamin : Laki -Laki / Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : PENANTIAN
Usia : 24 TAHUN
Pekerjaan / Jabatan : MAHASISWA
Alamat : PULAUPANGGUNG RT/RW 000 / 000
KEC. PULAUPANGGUNG KAB. TANGGAMUS
Nomor Telepon : 0895-7009-17219
Email : selayusfa@gmail.com.

Menyatakan:

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil
presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah apabila terpilih;
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih, dan
Bebas dari peyalahgunaan narkotika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan PULAUPANGGUNG.
**). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima
segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : PULAUPANGGUNG
Pada tanggal : 14 JANUARI

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(YUSFA SELA)

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota