FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

PANWASLU KELURAHAN/DESA DESA JAYA KARET
KECAMATAN MENTAYA HILIR SELATAN

NOMOR : 001 / LHP.KH.08.08/PM.01.03/ 2 /2023

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan Yang Diawasi : PEMBENTUKAN PANTARLIH

b. Nama Pelaksana Tugas :

ARDIANNOOR. S.Ag
Pengawasan

c. Jabatan : Panwaslu Kelurahan/Desa ( PKD ).

d. Nomor Surat Perintah :
Tugas

e. Alamat/Domisili :
Jl. Jaya Karet RT.04 Rw. 02 Desa Jaya
Karet Mentaya Hilir Selatan
II. Kegiatan Pengawasan :
a. Bentuk :
Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan terhadap pelaksanaan proses
kegiatan Pelantikan Anggota Pentarlih
Desa Jaya Karet

c. Sasaran : Anggota Pantarlih, PPS, dan Rangkaian

Acara Pelantikan Pentarlih
d. Waktu dan Tempat :
Minggu, 12 Februari 2023, pukul. 08.00
S/d 12.00 WIB. Balai Desa Jaya Karet
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan :
Hasil pengawasan jumlah anggota pantarlih untuk Desa Jaya Karet
berjumlah 7 orang. Waktu pelantikan dimulai 08.00 sampai 12.00
kegiataan awal Gladi Bersih dan dilanjutkan dengan Pelantik Calon
Pantarlih sebanyak 6 orang di halaman kantor Desa Jaya Karet. Dan
Bimtek tentang Coklit sekaligus bersamaan dengan pelantikan 1 orang
Pentarlih pengganti. Pemeteri disampaikan oleh Ketua PPK Kec. Mentaya
Hilir Selatan dan Ketua PPS Desa Jaya Karet. Dihadiri oleh Panwaslu,
PPK, PKD, Anggota PPS serta Sekre PPS.
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :
1. Peristiwa

a. Peristiwa :
NIHIL
 b. Tempat Kejadian :
.................................................................
c. Waktu Kejadian :
.................................................................
d. Pelaku :
.................................................................
e. Alamat :
.................................................................
2. Saksi

a. Nama :
.................................................................
b. Alamat :
.................................................................
c. Nama :
.................................................................
d. Alamat :
.................................................................
3. Alat Bukti :

a. ..........................................................................................................

b. ..........................................................................................................

c. ..........................................................................................................

4. Barang Bukti :

a. ..........................................................................................................

b. ..........................................................................................................

c. ..........................................................................................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :

...............................................................................................................
6. Barang Bukti :

..........................................................................................................
7. Barang Bukti :

..........................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa

a. Peserta Pemilu :
.................................................................
b. Tempat Kejadian :
.................................................................
 c. Waktu Kejadian :
.................................................................
2. Objek Sengketa

a. Bentuk Objek Sengketa :

..........................................................
.
b. Identitas Objek Sengketa :
..........................................................
.
c. Hari/Tanggal di :
..........................................................
Keluarkan
.
d. Kerugian Langsung :
..........................................................
.
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Jaya Karet , 12/ Fefruari/ 2023

Pelaksana Tugas,

( ARDIANNOOR )
VI. Dokumentasi
KEGIATAN PLANTIKAN DAN BIMTEK CALON ANGGOTA PANTARLIH DESA
JAYA KARET

PENGAMBILAN SUMPAH PENYERAHAN ATRIBUT

PEMBACAAN FAKTA INTEGRITAS SAMBUTAN KPU

PENANDATAGAN OLEH KETUA PPS PENANDATANGAN FAKTA

INTEGRITAS
DIHADIR PANWASCAM DAN PPK DI AWASI PKD DESA JAYA KARET