BAWASLU

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
c. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
d. Waktu dan Tempat : Kamis 23 Pebruari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 23 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 04 dengan pantarlih atas nama Nurhidayat, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : .........................
b. Tempat Kejadian : .........................
c. Waktu Kejadian : .........................
d. Pelaku : .........................
e. Alamat : .........................
 2. Saksi

a. Nama : .........................
Alamat : .........................
b. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
a. ....................................
b. ....................................
c. ....................................

4. Barang Bukti :
a. ....................................
b. ....................................
c. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
a. Peristiwa

a. Peserta Pemilu : ............................

b. Tempat kejadian : ............................
c. Waktu kejadian : ............................

b. Objek Peristiwa

a. Bentuk objek sengketa : ............................

b. Identitas objek sengketa : ............................
c. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
d. Kerugian langsung : ............................

e. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 23 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

e. Bentuk : Pengawasan Langsung

f. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
g. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
h. Waktu dan Tempat : Kamis 24 Pebruari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 24 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 01 dengan pantarlih atas nama Mulyana, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa
 f. Peristiwa : .........................
g. Tempat Kejadian : .........................
h. Waktu Kejadian : .........................
i. Pelaku : .........................
j. Alamat : .........................

2. Saksi

c. Nama : .........................
Alamat : .........................
d. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
d. ....................................
e. ....................................
f. ....................................

4. Barang Bukti :
d. ....................................
e. ....................................
f. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
c. Peristiwa

d. Peserta Pemilu : ............................

e. Tempat kejadian : ............................
f. Waktu kejadian : ............................

d. Objek Peristiwa

f. Bentuk objek sengketa : ............................

g. Identitas objek sengketa : ............................
h. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
i. Kerugian langsung : ............................

j. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 24 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas
 MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : 1. PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

i. Bentuk : Pengawasan Langsung

j. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
k. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
l. Waktu dan Tempat : Kamis 25 Pebruari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 25 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 02 dengan pantarlih atas nama Sugih Tri efendi , dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

k. Peristiwa : .........................
l. Tempat Kejadian : .........................
m. Waktu Kejadian : .........................
n. Pelaku : .........................
o. Alamat : .........................

2. Saksi

e. Nama : .........................
Alamat : .........................
f. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
g. ....................................
h. ....................................
i. ....................................

4. Barang Bukti :
g. ....................................
h. ....................................
i. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
e. Peristiwa

g. Peserta Pemilu : ............................

h. Tempat kejadian : ............................
i. Waktu kejadian : ............................

f. Objek Peristiwa

k. Bentuk objek sengketa : ............................

l. Identitas objek sengketa : ............................
m. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
n. Kerugian langsung : ............................

o. Uraian singkat potensi sengketa

 .............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 25 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

m. Bentuk : Pengawasan Langsung

n. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
o. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
p. Waktu dan Tempat : Kamis 26 Pebruari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 26 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 03 dengan pantarlih atas nama Cece SM, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
 dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

p. Peristiwa : .........................
q. Tempat Kejadian : .........................
r. Waktu Kejadian : .........................
s. Pelaku : .........................
t. Alamat : .........................

2. Saksi

g. Nama : .........................
Alamat : .........................
h. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
j. ....................................
k. ....................................
l. ....................................

4. Barang Bukti :
j. ....................................
k. ....................................
l. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
g. Peristiwa

j. Peserta Pemilu : ............................

k. Tempat kejadian : ............................
l. Waktu kejadian : ............................

h. Objek Peristiwa
 p. Bentuk objek sengketa : ............................
q. Identitas objek sengketa : ............................
r. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
s. Kerugian langsung : ............................

t. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 26 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

q. Bentuk : Pengawasan Langsung

r. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
s. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
t. Waktu dan Tempat : Kamis 27 Pebruari 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 27 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 05 dengan pantarlih atas nama Meli Tri rejeki, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
 dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

u. Peristiwa : .........................
v. Tempat Kejadian : .........................
w. Waktu Kejadian : .........................
x. Pelaku : .........................
y. Alamat : .........................

2. Saksi

i. Nama : .........................
Alamat : .........................
j. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
m. ....................................
n. ....................................
o. ....................................

4. Barang Bukti :
m. ....................................
n. ....................................
o. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
i. Peristiwa

m. Peserta Pemilu : ............................

n. Tempat kejadian : ............................
o. Waktu kejadian : ............................

j. Objek Peristiwa
 u. Bentuk objek sengketa : ............................
v. Identitas objek sengketa : ............................
w. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
x. Kerugian langsung : ............................

y. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 27 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

u. Bentuk : Pengawasan Langsung

v. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
w. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
x. Waktu dan Tempat : Kamis 28 Pebruari 2023
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 28 Pebruari telah turun kelapangan meng audit rumahr
rumah di wilayah TPS 06 dengan pantarlih atas nama Nia Purnama, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

1. Peristiwa

a. Peristiwa : .........................
b. Tempat Kejadian : .........................
c. Waktu Kejadian : .........................
d. Pelaku : .........................
e. Alamat : .........................

2. Saksi

k. Nama : .........................
Alamat : .........................
l. Nama : .........................
Alamat : .........................

3. Alat Bukti :
p. ....................................
q. ....................................
r. ....................................

4. Barang Bukti :
p. ....................................
q. ....................................
r. ....................................

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
7. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
 k. Peristiwa

p. Peserta Pemilu : ............................

q. Tempat kejadian : ............................
r. Waktu kejadian : ............................

l. Objek Peristiwa

z. Bentuk objek sengketa : ............................

aa. Identitas objek : ............................
sengketa
bb. Hari/tanggal : ............................
dikeluarkan
cc.Kerugian langsung : ............................

dd. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 28 Pebruari 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
 Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

a. Bentuk : Pengawasan Langsung

b. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
c. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
d. Waktu dan Tempat : Kamis 01 Maret 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 01 Maret telah turun kelapangan meng audit rumah
rumah di wilayah TPS 07 dengan pantarlih atas nama Asep Hidayat, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

8. Peristiwa

a. Peristiwa : .........................
b. Tempat Kejadian : .........................
c. Waktu Kejadian : .........................
d. Pelaku : .........................
e. Alamat : .........................

9. Saksi

m. Nama : .........................
Alamat : .........................
n. Nama : .........................
Alamat : .........................

10. Alat Bukti :

s. ....................................
t. ....................................
u. ....................................

11. Barang Bukti :

s. ....................................
t. ....................................
u. ....................................

12. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
 13. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
14. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
m. Peristiwa

s. Peserta Pemilu : ............................

t. Tempat kejadian : ............................
u. Waktu kejadian : ............................

n. Objek Peristiwa

ee. Bentuk objek : ............................

sengketa
ff. Identitas objek sengketa : ............................
gg. Hari/tanggal : ............................
dikeluarkan
hh. Kerugian langsung : ............................

ii. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 01 Maret 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

I. Data Pengawas Pemilihan

a. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
 b. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
c. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
d. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
e. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

II. Kegiatan Pengawasan

e. Bentuk : Pengawasan Langsung

f. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
g. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
h. Waktu dan Tempat : Kamis 02 Maret 2023

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 02 Maret telah turun kelapangan meng audit rumah
rumah di wilayah TPS 08 dengan pantarlih atas nama Soni Gupron, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran

15. Peristiwa

f. Peristiwa : .........................
g. Tempat Kejadian : .........................
h. Waktu Kejadian : .........................
i. Pelaku : .........................
j. Alamat : .........................

16. Saksi

o. Nama : .........................
Alamat : .........................
p. Nama : .........................
Alamat : .........................

17. Alat Bukti :

v. ....................................
w. ....................................
x. ....................................
 18. Barang Bukti :
v. ....................................
w. ....................................
x. ....................................

19. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
20. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
21. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
o. Peristiwa

v. Peserta Pemilu : ............................

w. Tempat kejadian : ............................
x. Waktu kejadian : ............................

p. Objek Peristiwa

jj. Bentuk objek sengketa : ............................

kk. Identitas objek : ............................
sengketa
ll. Hari/tanggal dikeluarkan : ............................
mm. Kerugian langsung : ............................

nn. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 02 Maret 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com
 FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

VI. Data Pengawas Pemilihan

f. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
g. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
h. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
i. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
j. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

VII. Kegiatan Pengawasan

i. Bentuk : Pengawasan Langsung

j. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
k. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
l. Waktu dan Tempat : Kamis 03 Maret 2023

VIII. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari kamis 03 Maret telah turun kelapangan meng audit rumah
rumah di wilayah TPS 08 dengan pantarlih atas nama Soni Gupron, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

IX. Informasi Dugaan Pelanggaran

22. Peristiwa

k. Peristiwa : .........................
l. Tempat Kejadian : .........................
m. Waktu Kejadian : .........................
n. Pelaku : .........................
o. Alamat : .........................

23. Saksi

q. Nama : .........................
Alamat : .........................
r. Nama : .........................
Alamat : .........................
 24. Alat Bukti :
y. ....................................
z. ....................................
aa. ....................................

25. Barang Bukti :

y. ....................................
z. ....................................
aa. ....................................

26. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
27. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
28. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
X. Informasi Potensi Sengketa
q. Peristiwa

y. Peserta Pemilu : ............................

z. Tempat kejadian : ............................
aa. Waktu kejadian : ............................

r. Objek Peristiwa

oo. Bentuk objek : ............................

sengketa
pp. Identitas objek : ............................
sengketa
qq. Hari/tanggal : ............................
dikeluarkan
rr. Kerugian langsung : ............................

ss.Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 03 Maret 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI

 BAWASLU
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN SALOPA
Jln. Raya Salopa RT 05 RW 04 Kp. Sukasari Desa Kawitan
Kecamatan Salopa Kabupaten Tasikmalaya 46192
Email : panwassalopa@gmail.com

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: …./LHP/PM 02.02/3206140006/…./2023

XI. Data Pengawas Pemilihan

k. Tahapan yang diawasi : AUDIT RUMAH RUMAH WARGA
l. Nama Pelaksana petugas : MOH YOPI LAZUARDI
pengawasan
m. Jabatan : PKD Desa Tanjungsari
n. Nomor Surat perintah : ……………………………………………………………………….
tugas
o. Alamat : Jl. Raya salopa, Kp. Sukasari Ds. Kawitan, Kec.
Salopa

XII. Kegiatan Pengawasan

m. Bentuk : Pengawasan Langsung

n. Tujuan : Audit Pekerjaan pantarlih
o. Sasaran : Rumah rumah warga di setiap TPS
p. Waktu dan Tempat : Kamis 04 Maret 2023

XIII. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari jumat 04 Maret telah turun kelapangan meng audit rumah
rumah di wilayah TPS 09 dengan pantarlih atas nama Erna Novianti, dari hasil
pengawasan tersebut tidak di temukan pelanggran atau kelalaian dari pantarlih
dan pantarlih tersebut bekerja sesuai aturan yang berlaku.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….

XIV. Informasi Dugaan Pelanggaran

29. Peristiwa

p. Peristiwa : .........................
q. Tempat Kejadian : .........................
r. Waktu Kejadian : .........................
s. Pelaku : .........................
t. Alamat : .........................
 30. Saksi

s. Nama : .........................
Alamat : .........................
t. Nama : .........................
Alamat : .........................

31. Alat Bukti :

bb. ....................................
cc. ....................................
dd. ....................................

32. Barang Bukti :

bb. ....................................
cc. ....................................
dd. ....................................

33. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

.............................................................................................................................
34. Fakta dan Keterangan
.............................................................................................................................
...............................................................................................................
35. Analisa
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
XV. Informasi Potensi Sengketa
s. Peristiwa

bb. Peserta Pemilu : ............................

cc.Tempat kejadian : ............................
dd. Waktu kejadian : ............................

t. Objek Peristiwa

tt. Bentuk objek sengketa : ............................

uu. Identitas objek : ............................
sengketa
vv. Hari/tanggal : ............................
dikeluarkan
ww. Kerugian langsung : ............................

xx. Uraian singkat potensi sengketa

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

Salopa, 04 Maret 2023

Pelaksana Tugas

MOH YOPI LAZUARDI