PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 002 BATU SOPANG
Alamat : Jln Negara Km. 147 Desa Songka RT 002 Kec. Batu Sopang Kab. Paser 76252

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

I. SISWA :
1. Nama :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………...
b. Nama Penggilan : ……………………………………………………………………...
2. Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………...
4. Agama : ……………………………………………………………………...
5. Anak Ke, dari : ……………………………………dari………Bersaudara
6. Status anak dalam keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat/Lainya : …………………….
7. Alamat Siswa :
a. Alamat : ……………………………………………………………………...
b. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
8. Nama RA/TK Asal :
a. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………...

II. ORANG TUA KANDUNG :

a. Nama lengkap Ayah : ……………………………………………………………………...
b. Nama lengkap Ibu : ……………………………………………………………………...
c. Alamat Ayah : ……………………………………………………………………...
d. Alamat Ibu : ……………………………………………………………………...
e. Telepon/HP : ……………………………………………………………………...
f. Pekerjaan Ayah : ……………………………………………………………………...
g. Pekerjaan Ibu : ……………………………………………………………………...
h. Pendidikan Terakhir Orang Tua :
1. Ayah : ……………………………………………………………………..
2. Ibu : ……………………………………………………………………..
i. Penghasilan perbulan Ayah : Rp …………………………………………………………………..
j. Penghasilan perbulan Ibu : Rp …………………………………………………………………..

III. Kelengkapan Berkas Calon Siswa :

a. Pasfoto : Ada Tidak Ada Kurang ………………………

b. Akta Kelahiran : Ada Tidak Ada
c. Kartu Keluarga : Ada Tidak Ada
d. KTP Orangtua/Wali : Ada Tidak Ada
e. Ijazah TK : Ada Tidak Ada

**Contreng pada kotak

Batu Sopang, ……. Juli 2016

Foto Orangtua/WaliMurid
Terbaru

3X4

…………………………………………