KOP KEMENTRIAN / KESATUAN

“ PRO JUSTITIA “ Model A

LAPORAN KEJADIAN
No. : LK / 552 / VI / 2023 / KEM. 1551
PELAPOR :
1. Nama : FERY
2. Tempat / tanggal lahir : Bogor / 01 Januari 1978
3. Umur/Jenis Kelamin : 45 Tahun, laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jln. Megamendung, Nomor 33, Cipayung, Bogor, Jawa Barat
8. Telp / HP / Fax /E-mail : 081310102020

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Kamis, Tanggal : 21 Juni, tahun 2023 jam : 08.00 Wib
2. Tempat Kejadian : Jalan Raya Sentul Bogor
3. Apa Yang Terjadi : Modifikasi Kendaraan Bermotor Melanggar Pasal 277 UU No. 22
Tahun 2009
4. Pelaku / Tersangka : Nama : RICKY UCUP, Tempat/tgl lahir : Bogor 13 Juli 2000,
Jenis kelamin: laki-laki, Agama : Islam, Kewarganegaraan : Indonesia, Pekerjaan :
Wiraswasta, Alamat Tempat Tinggal : Jl. Raya Bogor, Telp. 081234657362
5. Modus Operandi : Perusahaan PT. Tunas Merdeka melakukan pekerjaan modifikasi
merubah bentuk 6 unit mobil bak terbuka
6. Saksi – saksi : Cecep
7. Barang Bukti : 6 Unit Mobil Bak Terbuka Merk Daihatsu Th. 2018 Warna Hitam

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

Pada Hari Kamis tanggal 21 Juni 2023 sekira pukul 08.00 Wib saksi Fery telah melaporkan
perbuatan merubah bentuk kendaraan di Jalan Sigaranten No. 32 Kota Bogor Jawa Barat yang
dilakukan oleh PT. TUNAS MERDEKA. Atas laporan tersebut kemudian petugas PPNS
DITJEN HUBDAT an. Komar, SH dan Firman, SH melakukan Wasmatlitrik dan
mendapatkan 1 (satu) unit mobil yang sedang dikemudikan oleh Saudara Cecep dimana dari
keterangan saudara Cecep bahwa perusahaan tersebut telah melakukan bisnis selama 10 tahun.

Kemudian kendaraan yang dikemudikan saudara Cecep diamankan dan dibawa ke kantor
untuk proses penyidikan lebih lanjut.

TINDAKAN YANG DIAMBIL :

1. Membuat Laporan Kejadian
2. Menyita Barang Bukti
3. Koordinasi dengan Korwas

Demikian laporan kejadian ini dibuat dengan sebenarnya,kemudian ditutup dan ditandatangani di
Bogor pada tanggal 21 Bulan Juni Tahun 2023
 Mengetahui : PELAPOR
ATASAN PENYIDIK PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

HANS ISHACK F. PURBA, S.Kel KOMAR, SH.

NIP. 19931008 201903 1 009 NIP. 19900902 198003 1 003

KOP KEMENTRIAN / KESATUAN

“ PRO JUSTITIA “ Model B

LAPORAN KEJADIAN
No. : LK / …… / …… / 20... / KEM. ……
PELAPOR :
1. Nama : FERY
2. Tempat / tanggal lahir : Bogor / 01 Januari 1978
3. Umur/Jenis Kelamin : 45 Tahun, laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Alamat : Jln. Megamendung, Nomor 33, Cipayung, Bogor, Jawa Barat
8. Telp / HP / Fax /E-mail : 081310102020

PERISTIWA YANG DILAPORKAN :

1. Waktu Kejadian : Hari Kamis, Tanggal : 21 Juni, tahun 2023 jam : 08.00 Wib
2. Tempat Kejadian : Jalan Raya Sentul Bogor
3. Apa Yang Terjadi : Memodifikasi Kendaraan Bermotor, Melanggar
Pasal ..............................
Perda No. Tahun...................tentang.................................
4. Palaku/ Tersangka : Nama :...............,Tempat/Tgl lahir :............,Jenis Kelamin:.....
Agama : .......... , Kewarganegaraan :.............,Pekerjaan :........
Alamat Tempat Tingelp/Hp/Fax/E-mail :.................................
5. Modus Operandi : ......................................................................................
6. Saksi – saksi : ......................................................................................
7. Barang Bukti : ......................................................................................

URAIAN SINGKAT KEJADIAN :

................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

.Pelapor atau pengadu membenarkan keterangannya dan menandatangani dibawah ini.

PELAPOR

TINDAKAN YANG DILAKUKAN :

...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Megamendung,........................20......
 Mengetahui : Yang Menerima Laporan
ATASAN PENYIDIK PENYIDIK

....................NIP .................... .................NIP ......................

KOP KEMENTRIAN / KESATUAN

“ PRO JUSTITIA “

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

No. : STPL / …… / …… / 20....... / KEM. ……

-------- Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
………………… ---------------------------------------------
Pangkat / Nip ……….. Jabatan ……… Selaku Penyidik Pegawai Negeri Sipil pada Cantor tersebut
diatas menerangkan dengan sebenarnya bahwa pada hari ini …………… tanggal ……………. 20
…….. pukul …….. Wib, telah datang ke ……………., seorang laki – laki / perempuan yang
mengaku : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………..

Telah melaporkan tentang peristiwa pidana berupa :

…………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................
....... Yang telah terjadi pada hari ............. tanggal .............. Pukul ........... WIB, Di ................. atas
nama tersangka ......................................... yang melanggar pasal ................... sesuai dengan
Laporan Kejadian Nomor : LK / ....... / ...... / 20....../ KEM. ....tanggal .....................................

Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
 ………………………………… 20 …
PELAPOR PENYIDIK PEGAWAI NEGERI SIPIL

..................NIP .....................