PPNSLH: A.

19
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

SURAT PERINTAH PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP-…../Guh/PPNSLH/…/20..

Pertimbangan : setelah dilakukan pemeriksaan ditemukan bukti yang cukup

bahwa tersangka diduga kuat telah melakukan tindak pidana
dan terhadap yang bersangkutan dapat dikenakan penahanan.
Akan tetapi dengan mempertimbangkan permintaan tersangka
dan memperhatikan syarat-syarat yang ditentukan undang-
undang, keadaan tersangka, tindak pidana yang dilakukan,
dan situasi masyarakat setempat, maka terhadap tersangka
dapat dilakukan penangguhan penahanan.

Dasar : 1. Pasal 31 dan Pasal 123 KUHAP;

2. Pasal 94 ayat (2) huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
3. Laporan Kejadian Nomor: LK-…./PPNSLH/…/20…, tanggal
……………;
4. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-…../Han/PPNSLH/
…/20…, tanggal..................;
5. Surat Permohonan Penangguhan Penahanan Tersangka
tanggal ………………..

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Untuk : 1. melakukan penangguhan penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Kewarganegaraan : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa...............sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;

2. menyelenggarakan administrasi penangguhan penahanan

yang berhubungan dengan jaminan dan/atau persyaratan
yang telah ditentukan, serta melakukan pengawasan
terhadap pelaksanaannya;

3. untuk penangguhan penahanan dengan jaminan uang:

Jumlah : Rp ……………….. (..........................rupiah).
 Disimpan di : Panitera Pengadilan Negeri ………………..
Jalan ………………..

4. untuk penangguhan penahanan dengan jaminan orang,

dilakukan oleh:
Nama : …………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………
Agama : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Hubungan dengan tersangka : …………………………………

5. mengawasi tersangka untuk mematuhi syarat-syarat yang

ditentukan (wajib lapor dan tidak keluar rumah/kota tanpa
izin);

6. segera melaksanakan perintah ini, membuat Berita Acara

Penangguhan Penahanan, serta melaporkan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah.

Selesai.

Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: ……………. Asisten Deputi/Kepala …………….
Register Tahanan No : ………………...… Selaku Penyidik PPNSLH,
Rumus Sidik Jari : ………………………

……………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PPNSLH: A.20
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PENANGGUHAN PENAHANAN

Nomor: SP-…../Cbt.Guh/PPNSLH/…/20..

Pertimbangan : setelah dilakukan pengawasan terhadap pelaksanaan

penangguhan penahanan terhadap tersangka, yang
bersangkutan telah melakukan pelanggaran dan/atau tidak
mematuhi persyaratan yang telah ditentukan, sehingga perlu
mengeluarkan surat perintah ini.

Dasar : 1. Pasal 31 ayat (2) KUHAP;

2. Pasal 94 ayat (2) Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009
tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Laporan Kejadian Nomor: LK-…./PPNSLH/…/20…, tanggal
……………;
4. Surat Perintah Penangguhan Penahanan Nomor: SP-
......./Guh/PPNSLH/ …/20…, tanggal ……….

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Untuk : 1. melakukanpencabutan penangguhan penahanan terhadap

tersangka:
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Kewarganegaraan : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa...............sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;

2. melakukan penahanan dan menempatkan kembali

tersangka di Rumah Tahanan Negara ………. Jalan ……….
untuk menjalani masa tahanan/sisa masa tahanan)* selama
….. (………………..) hari, terhitung mulai tanggal ……….
sampai dengan tanggal............;

3. segera melaksanakan perintah ini, membuat Berita Acara

Pencabutan Penangguhan Penahanan, serta melaporan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah.
Selesai.

Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: ……………. Asisten Deputi/Kepala …………….
Register Tahanan No : ………………...… Selaku Penyidik PPNSLH,
Rumus Sidik Jari : ………………………

……………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PPNSLH: A.21
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

………………………….. 20…

Nomor : SM-../Pjg.Han/PPNSLH/./20..
Sifat : Segera
Lampiran : ……………………………………
Perihal : Permintaan Perpanjangan
Penahanan a.n.…………….

Yth.,
1. Kepala Kejaksaan ………………………
2. Kepala Kepolisian ………………………
di
……………………………….

1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b dan Pasal 7 ayat (2) KUHAP;
b. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup;
c. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal................;
d. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S....../PDP/
PPNSLH/…/20…, tanggal............;
e. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP.../Han/PPNSLH/ …/20…, tanggal
……….

2. Bersama ini diberitahukan bahwa waktu penahanan tersangka atas nama:

Nama : …………………………………………….....
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………….....
Jenis Kelamin : …………………………………………….....
Kewarganegaraan : …………………………………………….....
Agama : …………………………………………….....
Pekerjaan : …………………………………………….....
Alamat : …………………………………………….....

akan segera berakhir, sedangkan pemeriksaan belum selesai, sehingga perlu

perpanjangan penahanan guna penyelesaian penyidikan dalam perkara
pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup berupa
………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup.
3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuan Saudara untuk
melakukan perpanjangan penahanan selama 40 (empat puluh) hari terhitung
mulai tanggal ………. sampai dengan tanggal ……….

4. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal........;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-…../Dik/PPNSLH/ …/20…, tanggal
……….;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S....../PDP/
PPNSLH/…/20…, tanggal............;
d. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-…../Han/PPNSLH/ …/20…,
tanggal..............(bila dilakukan penahanan);
e. Berita Acara Penahanan atas nama tersangka......................;
f. Laporan Kemajuan Penyidikan.
5. Demikian untuk menjadi maklum.

Asisten Deputi/Kepala …………….

Selaku Penyidik PPNSLH,

……………………………………………
NIP. ……………………………………..

Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
 PPNSLH: A.22
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN

Nomor: SP-…../Pjg.Han/PPNSLH/…/20..

Pertimbangan : pemeriksaan dalam rangka penyidikan belum selesai,

sedangkan waktu perpanjangan penahanan tersangka akan
segera berakhir, sehingga perlu melakukan perpanjangan
penahanan.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d, Pasal 20, Pasal 21, dan Pasal 24
ayat (1) dan ayat (2) KUHAP;
2. Pasal 94 ayat (2) huruf k Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan
Hidup;
3. Surat Perintah Penahanan Nomor: SP-…../Han/PPNSLH/
…/20…, tanggal ………..
4. Surat Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan …….
Nomor: ………., tanggal .......... atas nama tersangka ……….

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Untuk : 1. Melakukan perpanjangan penahanan terhadap tersangka:

Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Kewarganegaraan : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa...............sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;

2. menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ……….

Jalan ………. selama 40 (empat puluh) hari, terhitung mulai
tanggal ………. sampai dengan tanggal............;

3. segera melaksanakan perintah ini, membuat Berita Acara

Perpanjangan Penahanan, serta melaporan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah.
Selesai.

Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: ……………. Asisten Deputi/Kepala …………….
Register Tahanan No : ………………...… Selaku Penyidik PPNSLH,
Rumus Sidik Jari : ………………………

……………………………………………
NIP. ……………………………………..
 PPNSLH: A.23
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

………………………….. 20…

Nomor : SM-../Pjg.Han.L/PPNSLH/./20
Sifat : Segera
Lampiran : ……………………………………
Perihal : Permintaan Perpanjangan
Penahanan Lanjutan
a.n.…………….

Yth.,
Ketua Pengadilan Negeri ………………..
di
…………………………………………….

1. Rujukan:
a. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 29 ayat (1), ayat (2),
ayat (3) huruf a KUHAP;
b. Pasal 94 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S....../PDP/
PPNSLH/…/20…, tanggal............;
d. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP....../Pjg.Han/
PPNSLH/ …/20…, tanggal ……….

2. Bersama ini diberitahukan bahwa waktu perpanjangan penahanan tersangka

atas nama:
Nama : …………………………………………….....
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………….....
Jenis Kelamin : …………………………………………….....
Kewarganegaraan : …………………………………………….....
Agama : …………………………………………….....
Pekerjaan : …………………………………………….....
Alamat : …………………………………………….....

akan segera berakhir, sedangkan pemeriksaan belum selesai, sehingga

perlu perpanjangan penahanan lanjutan guna penyelesaian penyidikan
dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan pengelolaan
lingkungan hidup berupa ………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal …..
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.

3. Sehubungan dengan hal tersebut diminta bantuan Saudara untuk

melakukan perpanjangan penahanan lanjutan selama 30 (tiga puluh) hari
terhitung mulai tanggal ………. sampai dengan tanggal ……….

4. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan:

a. Laporan Kejadian Nomor: LK-…../PPNSLH/…/20…, tanggal........;
b. Surat Perintah Penyidikan Nomor: SP-…../Dik/PPNSLH/ …/20…, tanggal
……….;
c. Surat Pemberitahuan Dimulainya Penyidikan Nomor: S....../PDP/
PPNSLH/…/20…, tanggal ……….
 d. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan dari Kepala Kejaksaan Negeri
………. Nomor: ………., tanggal.................;
e. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP....../Pjg.Han/
PPNSLH/ …/20…, tanggal...............(
f. Berita Acara Perpanjangan Penahanan atas nama tersangka...................;
g. Laporan Kemajuan Penyidikan.

5. Demikian untuk menjadi maklum.

Asisten Deputi/Kepala …………….

Selaku Penyidik PPNSLH,

……………………………………………
NIP. ……………………………………..

Tembusan:
1. …………………….
2. …………………….
 PPNSLH: A.24
Kop Surat Instansi

“Demi Keadilan”

SURAT PERINTAH PERPANJANGAN PENAHANAN LANJUTAN

Nomor: SP-…../Pjg.Han.L/PPNSLH/…/20..

Pertimbangan : pemeriksaan dalam rangka penyidikan belum selesai,

sedangkan waktu perpanjangan penahanan tersangka akan
segera berakhir, sehingga perlu melanjutkan perpanjangan
penahanan.

Dasar : 1. Pasal 6 ayat (1) huruf b, Pasal 7 ayat (2), dan Pasal 29 ayat
(1), ayat (2), ayat (3) huruf a KUHAP;
2. Pasal 94 Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup;
3. Surat Perintah Perpanjangan Penahanan Nomor: SP-
…../Pjg.Han/PPNSLH/ …/20…, tanggal.............;
4. Surat Ketetapan Perpanjangan Penahanan Lanjutan dari
Ketua Pengadilan Negeri ……. Nomor: ………., tanggal ..........
atas nama tersangka ……….

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

2. Nama : .........................................................
NIP : .........................................................

Untuk : 1. melakukan perpanjangan penahanan lanjutan terhadap

tersangka:
Nama : ..................................................
Tempat/Tgl.Lahir : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Kewarganegaraan : ..................................................
Agama : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Alamat : ..................................................

dalam perkara pidana di bidang perlindungan dan

pengelolaan lingkungan hidup berupa...............sebagaimana
dimaksud dalam Pasal ….. Undang-Undang Nomor 32
Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;

2. menempatkan tersangka di Rumah Tahanan Negara ……….

Jalan ………. selama 30 (tiga puluh) hari, terhitung mulai
tanggal ………. sampai dengan tanggal............;

3. segera melaksanakan perintah ini, membuat Berita Acara

Perpanjangan Penahanan Lanjutan, serta melaporan hasil
pelaksanaannya kepada pejabat pemberi perintah.
Selesai.

Dikeluarkan di : ………………….
Pada tanggal : ………………….
Register Kejahatan/Pelanggaran No.: ……………. Asisten Deputi/Kepala …………….
Register Tahanan No : ………………...… Selaku Penyidik PPNSLH,
Rumus Sidik Jari : ………………………

……………………………………………
NIP. ……………………………………..