………………………………………..

………………………………………..

“PRO JUSTITIA”

SURAT PERINTAH PENCABUTAN PEMBANTARAN PENAHANAN

NO. Pol. : SP. Sidik / ……/ …../…….

Pertimbangan : Bahwa setelah dilakukan pemeriksaan kondisi kesehatan telah

pulih
berdasarkan Surat Keterangan Dokter, maka dipandangperlu untuk
mengeluarkan Surat Perintah ini.

Dasar : 1. Pasal 7 ayat (1) huruf d dan j, Pasal 20, Pasal 21 KUHAP.
2. Undang-undang No. 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian
Negara Republik Indonesia.
3. surat Edaran Mahkamah Agung RI Nomor : 1 Tahun 1989
tanggal 15 Maret 1989 tentang PEmbantaran Penahanan.
4. laporan Kejadian Nomor : LK/ ………. Tanggal ………..
5. Surat Keterangan dari Dokter ….. tanggal …. Tentang
situasi kesehatan Tersangka ….

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama :……………………

2. pangkat/Nrp : …………………..

Untuk : 1. Melakukan pencabutan pembantaran penahanan

terhadap Tersangka :

Nama :…………
Tempat/Tgl. Lahir :……….
Jenis Kelamin :…………
Kewarganegaraan :………
Agama :………
Pekerjaan :………..
Alamat Tpt Tinggal :…………

2. melaksanakan penahanan lanjutan terhdapa Tersangka

 setelah dirawat inap di Rumah Sakit, serta berkoordinasi
dengan Dokter yang merawat untuk memantau
perkembangan kondisi kesehatan Tersangka.

3. Melaporkan pelaksanaannya dan membuat Berita Acara

Pencabutan Pembantaran Penahanan.
Selesai : -
Dikerluarkan di :…………
Pada tanggal :………….
Register Kejahatan/ __________________________
Pelanggaran : No. …………… ………………………………
Register Penahanan : No. ……….. Selaku Penyidik

……………………
………Nrp……….

Pada hari ini……………tanggal………bukan ……………tahun ....... Surat Perintah ini

diserahkan masing-masing kepada tersangka dan tembusannya kepada keluarganya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

Tersangka/keluarganya

……………………………………. ……………………………………….