BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

BON VAKSIN KE PUSKESMAS

No Nama Vaksin Jml Permintaan Jml Pemberian

1 BCG & Pelarut

2 DPT-HB-Hib

3 Polio

4 TT

5 HB Uniject

6 Campak & Pelarut

7 DPT-HB-HIb

8 PCV

9 IPV

Cilacap, ……………
Penanggung Jawab TPMB Petugas

( Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb ) ( ……………… )

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
 WA : 0813-2709-6296

RM AKSEPTOR KB BARU
K / IV KB BARU /20..… NO REG : / BPM / / 20….

Nama Istri : Umur: Pendidikan: Pekerjaaan :

Nama Suami : Umur: Pendidikan: Pekerjaaan :

Alamat : NIK : No HP :

Jumlah anak L/P : Anak terkecil: Menyusui ya/tdk

Riwayat kes KU : BB : HPHT: Tensi :

Riwayat Penyakit : Jantung / HT ya / tdk DM ya / tdk TBC ya /tdk

Hepatitis ya / tdk Migrain ya / tdk Ca mamae ya / tdk Asma ya / tdk
Myoma uteri ya / tdk

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Klien/Umur : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

Setelah mendapat penjelasan tentang cara kerja, kontra indikasi, efek samping,
komplikasi, kegagalan, keuntungan, kerugian, jadwal kunj ulang/masa berlaku) dan
saya mengerti sepenuhnya perihal kontrasepsi yang saya pilih. Maka selaku klien secara
sukarela memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan atau Pelayanan Kontrasepsi sesuai
standar Profesi berupa :

a. Kondom b. Pil c. Suntik 1 / 3 bulanan d. Implan e. IUD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Suami/Istri : ……………………………..

Alamat : ……………………………..

Selaku Suami/Istri telah mendapat penjelasan dan memahami dan ikut menyetujui terhadap
tindakan pelayanan kontrasepsi tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas segala resiko tindak medik yang
diberikan.

Cilacap, ……………….............
Yang memberi konseling Klien Suami/Istri klien

(………………………) (……………………) (……………………..)

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Praktik Mandiri Bidan Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb
menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan keterangan :

Untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, ...........................

Praktik Mandiri Bidan

Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT KETERANGAN HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, Praktik Mandiri Bidan Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb
menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan dinyatakan

Hamil :

HPL :

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, .............................

Yang Memeriksa

Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth.
di……………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama :
Nama suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Catatan :

Telah kami berikan :………………………………………..

………………………………………...
Mohon penanganan lebih lanjut.
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Cilacap, ...............................
Praktik Mandiri Bidan

Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT RUJUKAN MATERNAL

Kepada
Yth.
di……………………
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : umur
 Nama suami :
Pekerjaan :
Alamat :
Catatan :G P A , HPHT : UK…..mgg TD :
N: R: S: Spo : TFU : Letak :
Bag.terendah : DJJ : His :
VT ;
Analisa :
Asuhan Kebidanan :

Mohon penanganan lebih lanjut.

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terimakasih.

Cilacap,.................................
Praktik Mandiri Bidan

Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT PERMINTAAN OBAT

Kepada Apotek :
No Jenis Obat Jumlah
 Cilacap,................................
Praktik Mandiri Bidan

Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya.

Nama :.............................................................Suami / Keluarga
dari :.............................................
Setuju atas tindakan medis yang akan diberikan / dilakukan oleh tenaga kesehatan
Bidan / Dokter
terhadap anggota keluarga saya tersebut, dengan segala resiko yang timbul.
Adapun tindakan yang akan dilakukan :
1. Pertolongan persalinan. 4. Menjahit luka.
 2. Infuse, Suntik Ibu dan bayi. 5. Rujuk ke RS.
3. Menambah lebar jalan lahir. 6. Imunisasi.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun

Cilacap, ......................
Penanggung Jawab TPMB Suami / Keluarga

( Epik Noviana Oltariani, A.Md. Keb ) ( )

BIDAN EPIK NOVIANA OLTARIANI, A.Md. Keb.

Jl. Progo No. 559 RT 03 RW. 09 Kel. Donan Kec. Cilacap Tengah Kab. Cilacap
SIPB : Nomor 449.1/00698/SIPB.02/IX/2022
WA : 0813-2709-6296

REKAM MEDIS PELAYANAN ANC

I. Identitas
No NIK : No HP :
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Pendidikan: Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaaan ;
Agama : Agama :
II. Pengkajian Data
HPHT : HPL :
Riwayat Obstetrik G......P.....A........ Juml anak Hidup :
Riwayat persalinan yg lalu :
Riwayat penyakit penyerta : Asma / HT / DM / TBC / Gemelli/ lain2
Riwayat alergi Obat / Makanan :
TB/BB : LILA : Status TT :
Tgl Keluhan BB Tensi UK TFU DJJ LAB Analisa Asuhan Kebidanan Paraf