Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG

Jl. RE. Martadinata Kel. Ampui Kec. Pangkalbalam Pangkalpinang


Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 421113 Fax. (0717) 433337

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :…./010/………..…/RSB-PKP/…../…….

Yang bertanda tangan di bawah ini, yang bertindak atas nama Dokter Jaga Rumah Sehat Baznas
–Timah Pangkalpinang menerangkan bahwa:

Nama : Umur : Tahun


JK : Pekerjaan :
Alamat :
Menurut pemeriksaan saat ini adalah yang bersangkutan berbadan sehat. Adapun surat ini
dipergunakan untuk :

TB : BB :
Tensi : Golda :
Buta Warna :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dan dipergunakan seperlunya

Pangkalpinang, ………20
Dokter Pemeriksa,

dr. ..........................
RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG
Jl. RE. Martadinata Kel. Ampui Kec. Pangkalbalam
Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 421113 Fax. (0717) 433337

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor :…./010/………..…/RSB-PKP/…../…….

Yang bertanda tangan di bawah ini, yang bertindak atas nama Dokter Jaga Rumah Sehat Baznas
-Timah Pangkalpinang menerangkan bahwa:

Nama : Umur : Tahun


JK : Pekerjaan :
Alamat :

Menurut pemeriksaan saat ini adalah yang bersangkutan berbadan sehat. Adapun surat ini
dipergunakan untuk :

TB : BB :
Tensi : Golda :
Buta Warna :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dan dipergunakan seperlunya

Pangkalpinang, ……….20
Dokter Pemeriksa,

dr. ..........................

Anda mungkin juga menyukai