Yang bertanda tangan di bawah ini, yang bertindak atas nama Dokter Jaga Rumah Sehat Baznas
–Timah Pangkalpinang menerangkan bahwa:
TB : BB :
Tensi : Golda :
Buta Warna :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dan dipergunakan seperlunya
Pangkalpinang, ………20
Dokter Pemeriksa,
dr. ..........................
RUMAH SEHAT BAZNAS-TIMAH PANGKALPINANG
Jl. RE. Martadinata Kel. Ampui Kec. Pangkalbalam
Pangkalpinang Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp. (0717) 421113 Fax. (0717) 433337
Yang bertanda tangan di bawah ini, yang bertindak atas nama Dokter Jaga Rumah Sehat Baznas
-Timah Pangkalpinang menerangkan bahwa:
Menurut pemeriksaan saat ini adalah yang bersangkutan berbadan sehat. Adapun surat ini
dipergunakan untuk :
TB : BB :
Tensi : Golda :
Buta Warna :
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dan dipergunakan seperlunya
Pangkalpinang, ……….20
Dokter Pemeriksa,
dr. ..........................