PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA

Jl. Pendidikan No. 36 Pringgasela Kec.PringgaselaTelp. (0376) 2991549 Kode Pos 83661

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / PKM-P / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Siti Nuril Anwari Rahmatillah
NIP/NO.SK. PTT : -
Jabatan : Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pringgasela Kecamatan Pringgasela
Kabupaten Lombok Timur

Menerangkan Bahwa :

Nama : TB : Cm

Tempat Tanggal Lahir: BB : Kg

Jenis kelamin : Gol. Darah :

Pekerjaan : Kaca Mata :

NIP/NRP : Buta Warna :

Agama/ Bangsa : Visus :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dengan seksama dan ternyata : SEHAT

Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan :

Demikian surat keterngan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Pringgasela, …. ……………. 20
Dokter pemeriksa,

dr. Siti Nuril Anwari Rahmatillah

NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPT BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA
Jl. Pendidikan No. 36 Pringgasela Kec.PringgaselaTelp. (0376) 2991549 Kode Pos 83661

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / PKM-P / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aini Pusva Dewi
NIP/NO.SK. PTT : -
Jabatan : Dokter Pemerintah pada Puskesmas Pringgasela Kecamatan Pringgasela
Kabupaten Lombok Timur

Menerangkan Bahwa :

Nama : TB : Cm

Tempat Tanggal Lahir: BB : Kg

Jenis kelamin : Gol. Darah :

Pekerjaan : Kaca Mata :

NIP/NRP : Buta Warna :

Agama/ Bangsa : Visus :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dengan seksama dan ternyata : SEHAT

Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan :

Demikian surat keterngan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Pringgasela, …. ……………. 20
Dokter pemeriksa,

dr. Aini Pusva Dewi

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
UPTD BLUD PUSKESMAS PRINGGASELA
Jl. Pendidikan No. 36 Pringgasela Kec.PringgaselaTelp. (0376) 2991549 Kode Pos 83661

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / PKM-P / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aini Pusva Dewi
NIP/NO.SK. PTT : -
Jabatan : Dokter Pemerintah pada UPTD BLUD Puskesmas Pringgasela
Kecamatan Pringgasela Kabupaten Lombok Timur

Menerangkan Bahwa :

Nama : TB : Cm

Tempat Tanggal Lahir: BB : Kg

Jenis kelamin : Gol. Darah :

Pekerjaan : Kaca Mata :

NIP/NRP : Buta Warna :

Agama/ Bangsa : Visus :

Alamat :

Bahwa yang bersangkutan telah diperiksa kesehatannya dengan seksama dan ternyata : SEHAT

Surat keterangan ini kami buat untuk keperluan :

Demikian surat keterngan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

Pringgasela, …. ……………. 20
Dokter pemeriksa,

dr. Aini Pusva Dewi

NIP. -