Surat Kesehatan 2016

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Jl. Elang No. 23, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng, 92411
Email : puskesmaskotabantaeng@gmail.com
SURAT KETERANGAN
No : 78 / PKM-KT / SKD / II / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah
memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu
menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : ALFIRAS
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 22 Februari 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. B. Barania, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng, Kab.
Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Cukup Sehat untuk melaksanakan aktivitas
sehari-hari. Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Kelengkapan
Berkas Untuk Melanjutkan Pendidikan.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Bantaeng, 29 Februari 2020
An. Kepala Puskesmas,

dokter pemeriksa,
dr. Annisa Adhania Rusfandi

Nip. 19930531 201903 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
KETERANGAN TAFSIRAN MELAHIRKAN

No : 01 / PKM-KT / SKD / I / 2019
memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima
jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : FIRDAYANTI RAUF

Jenis Kelamin : Perempuaan
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. A.Jamil,Dp No.195
Atas Permintan : -
Dengan Surat tanggal: - No: -
Dan berpendapaat bahwa yang di periksa tersebut: Cukup Sehat
Surat Keterangan ini di gunakan untuk : Kelengkapan Berkas
Yang tersebut dalam klas : - dalam lampiran A.1
“Kauringsreglement”
Keterangan :
Tinggi badan : 156 cm
Berat Badan : 56 Kg
Bantaeng, 03 Januari 2020

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
Sip.176/44q.2.2.3/XI/2016
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
KETERANGAN TAFSIRAN MELAHIRKAN

No : 14 / PKM-KT / SKD / I / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah
Nama : HASLINA
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 27 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : JL. Merpati Baru, Kel. Pallantikang
Kec. Bantaeng Kab. Bantaeng
Dalam Keadaan Kehamilan, Perkiraan Bidan Melahirkan pada Tanggal 21 Februari
tahun 2020.
Bantaeng, 29 januari 2020

dokter pemeriksa,
Sonda Tondok, S.SIT

Nip. 19710131 199203 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
KETERANGAN KESEHATAN
No: 18 / PKM-KT / SKD / II / 2020
Nama : Justina Sulyani, S.Kep. Ns

Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 14 April 1970
Agama : Katolik
Alamat : Jl. T. A. Gani, Kel. Bonto Atu, Kec. Bissappu,
Kab. Bantaeng
Berkas untuk Perpanjangan SIP/SIK.

dokter pemeriksa,
dr. Annisa Adhania Rusfandi

Nip. 19930531 201903 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 17 / PKM-KT / SKD / XI / 2019
Nama : Mutmainnah, S.Gz

Tempat / Tgl Lahir : Ujung pandang,27 April 1985
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pendidikan kel.Banyorang kec. Tompobulu
Kab.Bantaeng
Berkas untuk Surat Izin Kerja.
Bantaeng, 18 November 2019

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
KETERANGAN LAYAK TERBANG

No: 12/ PKM-KT/SKD/ VIII /2019
Nama : LIA ARNIATIN

Tempat / Tgl Lahir : Andowia, 16 Februari 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tikolla dg. Leo No. 253, Kel. Pattallassang,
Kec. Pattallassang, Kab. Takalar
Menurut pemeriksaan saat ini umur kehamilan 32 minggu dan yang bersangkutan
dalam keadaan Cukup Sehat untuk melaksanakan aktivitas sehari hari. surat
keterangan ini buat sebagai kelengkapan berkas untuk Layak Terbang. Demikian
surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.
Bantaeng, 16 Agustus 2019

dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT REKOMENDASI
No: 238 / PKM-KT/SKD/ XI /2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Jabatan : Kepala Puskesmas Kota
NIP : 19710728 200312 1 003
Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:
Nama : Ulfa Andriani S

Jabatan : Perawat Magang
Alamat : Tanetea, Desa Nipa-nipa, Kec. Pajukukang, Kab.
Bantaeng
Untuk mengambil sebuah rumah (KPR) formalisasi bersubsidi di wilayah kabupaten

bantaeng.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bantaeng, 13 November 2018

Kepala Puskesmas,
drg. Ulil Amri Maksud

Nip. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 170 /PKM-KT/SKD/XII /2017
Nama : BASRI
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 10 Juni 1993
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Salluang, Desa Bonto Salluang, Kec. Bissappu, Kab.
Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa cukup Sehat untuk Mendaftar calon
Anggota PPS.
sebagaimana perlunya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan.
Bantaeng, 28 Oktober 2017

dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 135 /PKM-KT/SKD/ X /2019
Nama : dr. Wati ratnawati
Nip : 19751103 200604 2011

200604 2 011
Jabatan : Dokter Puskesmas Kota
telah memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan

waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : NURSIAH
Umur : 59 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Lorong Sunyi, Kel.Tappanjeng,
Kec. Bantaeng, Kab.Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa (Stroke).
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

An. Kepala Puskesmas Kota
Dokter Penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : 01 / PKM-KT / SKD / III / 2017

Hal : Permintaan Izin
Kepada yang terhormat

Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Di-
Bantaeng
Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Pengalaman Belajar Lapangan
(PBL) II Mahasiswa Sekolah tinggi Ilmu Kesehatan Makassar di Kecamatan Cempa
Kabupaten Pinrang mulai tanggal 08 s/d 21 Maret 2017, Dengan ini mengajukan
permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan izin untuk mengikuti
kegiatan tersebut.
Nama : Inda Deryanne. R
Jabatan : Sanitarian
Demikian permohonan saya semoga dapat dipenuhi, atas perhatiannya di

ucapkan banyak terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Pemohon
drg Ulil Amri Maksud Inda Deryanne, R

Nip. 19710728 200312 1 003 Nip. 19800623 200903 2 005
200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 14 / PKM – KT / SKD/ XI / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah memeriksakan dengan
teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : A. ISMAYANTI SALEH
Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 26 Februari 1977
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Jl. Merpati Baru No. 60 F. Kel. Pallantikang. Kec. Bantaeng
Kab. BantaengA
Berdasarkan hasil pemeriksaan keadaan umum dari Klien, didapatkan kondisi klien dengan cacat
bawaan (Osteoarthritis kaki kanan dan kiri) dengan riwayat operasi pada kaki kanan dan klien
sekarang memakai alat bantu untuk berjalan (kruk/ tongkat).
Kesimpulan/ kesan : klien mengalami cacat/ tuna daksa dengan riwayat polio
Status Pemeriksaan Fisik:
Nama :
Riwayat Penyakit :
Tinggi Badan (TB) : 152 Cm
Berat Badan (BB) : 40 Kg.
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Kepala : Simetris, Tidak ada kelainan
Telinga : Simetris, Canalis auditifa lapang,MT Utuh.
Mata : Simetris, Conj. Hiperemis (- )
Hidung : Simetris, Septum deviasi tidak ada.
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar
Dada/Thorax : Pergerakan Simetris
* Jantung /Cor : Batas jantung normal, bunyi jantung I – II murni.
* Paru-Paru : Bunyi Nafas Vesikuler, wheezing (-), Ronchi (-).
Perut /Abdomen : Rata, Simetris, Hepar/lien tidak teraba.
Extremitasi Superior : Tidak ada kelainan
Extremitasi Inferior : Penurunan tonus otot-otot kaki kanan dan kiri
(tungkai kanan mengecil)
Bantaeng, 20 Maret 2018
dokter penguji,
dr. Wati Ratnawati
Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN PERIKSA

No. 12 / SK-BS / PKM-KT / X / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Kota Kec. Bantaeng telah
memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima
Nama : EMMY INDA YULIANTI
Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Lorong Sunyi, Kel. Tappanjeng , Kec. Bantaeng,
Kab. Bantaeng
Hasil Pemerikasaan :
HPHT : 9 Januari 2019
TP : 16 Oktober 2019
BB : 71 Kg
TB : 155 Cm
TD : 100/80 mmHg
Dan berpendapat bahwa yang di periksa benar melakukan pemeriksaan di Puskesmas Kota.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
perlunya dan berlaku selama 3 (tiga) Bulan.
Bantaeng, 8 September 2019

Bidan
Sonda Tondok S.ST

Nip. 19710130 199203 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Bantaeng, …………………………….....
Nomor : /JKD / RJK / PKM-KT / 2017 Kepada

Yth Dir. RSUD Prof.Dr.Anwar Makkatutu
Di,
Bantaeng
Dengan Hormat.
Mohon konsul/Perawatan selanjutnya, penderita ini :
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Telah Kami Berikan : …………………………………………………………………………………………………………………..
Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Yang Merujuk,
RSUD ANWAR MAKKATUTU BANTAENG
SENIN 08:00 – 13:30
SELASA 08:00 – 13: 30
RABU 08:30 – 13:00
KAMIS 08: 30 – 13:00
JUM’AT 08: 00 – 11:00
SABTU 08: 00 – 12: 30
……………………………………………
Nip. 19751103 200604 2 011

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. /PKM-KT / VII/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Ulil Amri maksud, M.Kes
Nip : 19710728 200312 1 003
Memberikan Tugas Kepada :
1. Nama : Sonda Tondok, S.ST
NiP : 19710130 199203 2 009
Jabatan : Bidan Klinik
2. Nama : Nurcahyani Rahman, Amd.Kep
NiP : -
Jabatan : Pengelola Program HIV/AIDS
3. Nama : Rharnur Rahmahidayani, S.Kep.Ns

Nip : -
Jabatan : Pendamping Pengelola Program HIV/AIDS
Maksud : Untuk Menghadiri Monitoring Dan Evaluasi P2 HIV dan

IMS
Tujuan : Di Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng
Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung
jawab.
DiKeluarkan di : Bantaeng
Pada Tanggal : 17 Juli 2019
Kepala Puskesmas Kota
drg.Ulil Amri maksud, M.Kes

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. 50 / ST / PKM-KT / VIII / 2017
Nama / Nip : drg. Ulil Amri Maksud / 19710728 200312 1 003

Pangkat / Gol : Pembina / IV. a
1. Nama/Nip : Kori, S.Si,Apt / 19750410 200604 2 018

Pangkat/Gol : Pembina / IV. a
Jabatan : Apoteker Pertama
2. Nama/Nip : Ummi Salmah / 19720505 200312 2 006
Pangkat/Gol : Penata / III. c
Jabatan : Petugas PHN
3. Nama/Nip : Inda Deryanne.R,AMKL / 19800623 200903 2 005
Pangkat/Gol : Penata Muda / III. a
Jabatan : Pet. Kesling
4. Nama/Nip : Agus Budiman
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Sopir
Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan Toko Jamu dan Kosmetik

Tempat tujuan : Kel. Mallilingi, Pallantikang dan Tappanjeng.
Lamanya : 4 ( Empat ) Hari
Pada Tanggal : 8, 9, 10 dan 11 Agustus 2017
tanggung
jawab.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT REKOMENDASI
No. 21 / SR / PKM-KT / II / 2018
Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Nip : 19710728 200312 1 003
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Memberikan rekomendasi Kepada :
Nama : Putri Reskia

Pekerjaan : Petugas Magang
Unit Kerja : Puskesmas Kota
Untuk mendapatkan perumahan KPR bersubsidi “GREEN VALLEY” yang terletak di

Jl. Lingkar Barat Sasayya, Kel. Bonto Sunggu, Kec. Bissappu, Kab. Bantaeng


19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

No. 21/ PKM-KT / V / 2017
Kepala Puskesmas Kota Bantaeng menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Putri Reskia

Pekerjaan : Petugas Magang
Sepanjang pengamatan dan penilaian kami selama ini Petugas Magang tersebut
Berkelakuan Baik dan tidak pernah melakukan ha-hal yang bertentangn dengan
norma-norma atau peraturan yang berlaku di instansi kami.
Demikian surat keterangan kelakuan baik ini dibuat, agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Bantaeng, 08 Mei 2017


19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : 51 / PKM-KT / II /2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Menjadi Narasumber
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan kader kesehatan
sebagai upaya mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Bantaeng,
maka akan dilaksanakan kegiatan “Orientasi Kader Kesehatan (Kader Jumantik &
Kader Surveilans lingkup Puskesmas Kota Kec. Bantaeng)”. Sehubungan dengan hal
itu, kami memohon kesediaan Bapak untuk menugaskan salah satu staf Dinas
Kesehatan bertindak sebagai Narasumber pada kegiatan tersebut, yang
pelaksanaannya Insha Allah pada :
Hari : Sabtu, 03 Maret 2018
Jam : 09.00- selesai
Tempat : Ruangan pertemuan Puskesmas Kota (Lantai 2)
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth

1. Pertinggal
Bantaeng, 10 April 2018
Nomor ` : / PKM-KT / IV /2018
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar
Perihal : Permohonan Narasumber
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Kepada
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan Masyarakat tentang
pentingnya melakukan Pola Hidup Sehat untuk mencegah terjadinya penyakit menular
dan tidak menular, maka akan dilaksanakan kegiatan “Sosialisasi GERMAS (Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat)” di Kelurahan yang berada di Wilayah Kerja Puskesmas Kota.
Sehubungan dengan hal itu, kami memohon kesediaan Bapak untuk menugaskan satu
orang staf Dinas Kesehatan Yang berhubungan Langsung dengan kegiatan tersebut
untuk bertindak sebagai Narasumber, yang pelaksanaannya Insha Allah pada :
Jadwal Terlampir
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian yang Bapak
berikan diucapkan terima kasih
Kepala Puskesmas

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth :
1. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Lampiran Nomor : / PKM-KT / IV /2018
N HARI/TANGGAL KELURAHAN TEMPAT WAKTU

O
1 Rabu / 11 April 2018 Karatuang Kantor Lurah 08.30 Wita
Karatuang
2 Kamis / 12 April 2018 Pallantikang Kantor Lurah 08.30 Wita
Pallantikang
3 Jum’at / 13 April 2018 Onto Kantor Lurah Onto 08.30 Wita
Mengetahui
Kepala Puskesmas

19710728 200312 1 003
\
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 133 / PKM-KT/ V / 2018

Nama/ NIP : drg. Ulil Amri Maksud
Nip : 19710728 200312 1 003
Pangkat/ Gol. : Pembina/ IV a
Bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Belum terbit Kartu KIS ( Kartu Indonesia Sehat) sampai dengan saat ini.
Demikian Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya.
Bantaeng, 28 Mei 2018

Kepala Puskesmas,

Nip. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : 164/PKM-KT/TU/VII/2018 Kepada Yth. :

Lampiran : 2 Expl Bapak /ibu Lurah Pallantikang
Perihal : Penyampaian Pendistribusian Di,
Kartu Indonesia Sehat (KIS) Bantaeng
Sehubungan dengan Pendistribusian / Pembagian Kartu Indonesia Sehat (KIS)

untuk warga masyarakat yang berada di wilayah kerja bapak/ibu yang sampai saat ini
masih banyak belum diambil oleh pemiliknya, maka dengan ini kami meminta batuan
kepada bapak/ibu lurah untuk memobilisasi warganya untuk datang ke Kantor
Puskesmas Kota, jalan Teratai (IGD LAMA RSU Prof Anwar Makkatutu) sesuai dengan
jadwal yang kami tetapkan.
Adapun warga masyarakat yang mendapatkan Kartu Indonesia Sehat (KIS) dapat
dilihat dalam daftar (terlampir)
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya Kami haturkan
terima kasih.
Bantaeng, 24 Juli 2018
Kepala Puskesmas,
Drg. Ulil Amri Maksud

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
JADWA PEMBAGIAN KARTU KIS
NO. KELURAHAN TANGGAL PEMBAGIAN

1. Pallantikang 27 Juli – 01 Agustus 2018
2. Tappanjeng 02 Agustus – 07 Agustus 2018
3. Mallilingi 08 Agustus 11 Agustus 2018
4. Karatuang 13 Agustus 16 Agustus 2018
Catatan : Mohon jadwal dan daftar penerima KIS dapat disebarkan ke RT / RW
Bantaeng, 24 Juli 2018
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN PERIKSA

No. 49 / SK-BS / PKM-KT / VIII / 2018
memeriksakandengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan waktu menerima
Nama : Ryan Cetiza
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Kariawan
Alamat : Jl. Mawar, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng, Kab.

Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa sementara dalam pengobatan ( Bronchitis ) dan
benar melakukan pemeriksaan di Puskesmas Kota.
Bantaeng, 28 Agustus 2018

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN
No. 188 /PKM-KT/SKD/ V /2019
Nama : dr. Wati Ratnawati
Nip : 19751103 200604 2011

200604 2 011
telah memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan

waktu menerima jabatan, menerangkan bahwa :
Nama : AMIRUSDIN
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ratu Langi, Kel. Letta
Kec. Bantaeng, Kab.Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Pernah berobat di Puskesmas Kota

dan perlu pengobatan selama 6 bulan. Melihat kondisinya yang lemah kami
menganjurkan untuk beristirahat selama 2 bulan pertama pengobatan (Maret s/d
April 2019).
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Penguji,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : 51 / PKM-KT / II /2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Menjadi Narasumber
Kepada
Di
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka meningkatkan pemahaman dan pengetahuan kader kesehatan
sebagai upaya mendukung peningkatan derajat kesehatan masyarakat Bantaeng,
maka akan dilaksanakan kegiatan “Orientasi Kader Kesehatan (Kader Jumantik &
Kader Surveilans lingkup Puskesmas Kota Kec. Bantaeng)”. Sehubungan dengan hal
itu, kami memohon kesediaan Bapak untuk menugaskan salah satu staf Dinas
Kesehatan bertindak sebagai Narasumber pada kegiatan tersebut, yang
pelaksanaannya Insha Allah pada :
Hari : Sabtu, 03 Maret 2018
Jam : 09.00- selesai
Tempat : Ruangan pertemuan Puskesmas Kota (Lantai 2)
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih

19710728 200312 1 003
Tembusan di sampaikan Kepada Yth

1. Pertinggal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : /PKM-KT/TU/X/2018 Kepada Yth. :

Lampiran : 1 lbr Bapak /ibu Kepala Sekolah
SD/MIh
Perihal : Penyampaian Kegiatan Penyuluhan Di,
Kesehatan dan Sikat Gigi Massal Bantaeng
Sehubungan dengan adanya kegiatan program Usaha Kesehatan

Gigi Sekolah (UKGS) tingkat SD/MI se Wilayah Kerja Pusksmas Kota,
Kecamatan Bantaeng Kabupaten Bantaeng Tahun 2018, maka dengan
ini disampaikan kepada Bapak / Ibu Kepala Sekolah SD/MI bahwa kami
dari petugas UKGS Puskesmas Kota berkerjasama dengan SMK
Kesehatan TNI AL dan Ciptadent, akan melaksanakan kegiatan
penyuluhan kesehatan gigi dan mulut yang dirangkaikan dengan gerakan
sikat gigi massal sesuai dengan jadwal terlampir
Demikian penyampaian ini, atas perhatian dan kerjasamanya Kami
haturkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2
003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
JADWA KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

SERTA SIKAT GIGI MASSAL TINGKAT SD/MI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KOTA
KECAMATAN BANTAENG KABUPATEN BANTAENG
BULAN OKTOBER TAHUN 2018
NO. SD / MI TANGGAL KEGIATAN

1. SD No. 1 Lembang Cina 15 Oktober 2018
2. SD No. 4 Lembang Cina 16 Oktober 2018
3. SD No. 6 Tappanjeng 17 Oktober 2018
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
DATA KESEHATAN
A. IDENTITAS DIRI
Nama Pasien : NURMARANTI ALIM
Tempat, tanggal lahir : Bantaeng, 03 Maret 1990
B. DATA KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
B.1 Data Antropometrik
1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : kg
3. BMI (Body Mass Index) :
4. Tekanan Darah : Sys Diastolic
B.2 Data Kesehatan Mata (beri Tanda X pada kolom yang sesuai)
Normal Juling
Buta warna Minus
Silindris Plus
B.3 Riwayat Penyakit (yang pernah diderita)

Apakah anda pernah mengalami sakit dan/atau kelainan fisik untu hal-hal dibawah ini (Lampirkan Surat
Kesehatan dari Dokter)
Jantung Epilepsi / Ayan

Asma Cedera Fisik Permanen
Ginjal Lainnya (sebutkan) ……………….
Paru-paru Tidak Ada
B.4 Kesimpulan (Pernyataan Dokter)

Dinyatakan Sehat
Dinyatakan Tidak Sehat
Catatan : …. ………………………………………………………………………………
Demikian informasi ini diberikan dengan sebenar-benarnya berdasarkan hasil pemeriksaan
yang dilakukan terhadap yang bersangkutan.
Bantaeng, 10 Desember 2018
Dr. Wati Ratnawati

NIP. 19751103 200604 2 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Nomor ` : / PKM-KT / II /2019 Kepada
Lampiran : - Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Permintaan Alkes 2020 dan BHP 2019 Kab. Bantaeng
Di_
Tempat
Assalamu Alaikum Warhmatullahi Wabarakatu
Salam sejahterah untuk kita semua,
Sebagai bagian dari upaya peningkatan pelayanan, maka bersama ini kami kirimkan
daftar permintaan alat kesehatan tahun 2020 dan bahan habis pakai 2019 untuk
keperluan pelayanan kesehatan gigi dan mulut, Puskesmas Kota, sebagai mana
terlampir
Demikianlah atas perhatian yang bapak berikan kami ucapkan terima kasih

Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : /PKM-KT/TU/ /2020 Kepada Yth. :

Lampiran : Yth. Kepala DPPKB Kab. Bantaeng
Perihal : Permintaan ALKON Di,
Bantaeng
Bersama Ini kami dari Puskesmas KOTA Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
memberitahukan bahwa stok Alkon kami sudah berada di bawah jumlah
titik permintaan darurat yaitu :
No Nama Alkon Stok saat ini Permintaan Keterangan
Berkenan dengan hal tersebut, mohon kiranya agar dapat dilakukan

pengiriman darurat agar dapat menghindari kemungkinan terjadinya
kekosongan stok. Mohon pula diinformasikan jika barang yang dimaksud
sudah siap untuk diantar.
Demikian disampaikan untuk diketahui dan seperlunya.
Bantaeng, 2020
An.Kepala Puskesmas,
Bidan Klinik
SONDA TONDOK, S.ST

NIP. 19710130 199203 2 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

No: / /PKM-KT/ 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Pangkat / Jabatan Dokter Puskesmas

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa
Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Berhubungan karena sakit, maka yang bersangkutan perlu diberikan istirahat

Selama ( ) ..................................... terhitung
Mulai tanggal .....................................s/d...............................
Bantaeng,................................ 2020
Dokter Puskesmas,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ............................................................................
Nip : ............................................................................
Memerintahkan kepada pasien / Peserta

Nama :................. ...............................................................
No. Kartu :................................................................................
Umur :................................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................................
Diagnosa :..................................................................................
Anamneses :..................................................................................
Untuk di rawat inap di FKTP : PUSKESMAS KOTA

Demikian kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti
Bantaeng,...........................2019
Dokter Pemeriksa,
(................................................)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No. /PKM-KT/SKD/ /2019
Nama : dr. Wati Ratnawati
Nip : 19751103 200604 2011

200604 2 011
Menerangkan Bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Diagnosa :
Telah dirawat di Puskesmas Kota sejak tanggal

.................................sampai dengan tanggal ...................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai keterangan
untuk di sekolah.

Dokter Penguji,
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
FORMULIR PENDAFTARA PESERTA

KEGIATAN KNOWS & WIN
HUT KE 51 TAHUN BPJS
NO KARTU JKN : 000924185722
NAMA PESERTA : HARTATI
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NAMA KLUB PROLANIS : PUSKESMAS KOTA
NAMA FKTP TERDAFTAR : PUSKESMAS KOTA
EMAIL GOOGLE : hartatijako@gmail.com
NO HP : 085 989 73652
Bantaeng, 17 Juni 2019

PESERTA PROLANIS Mengetahui,
KEPAL PUSKESMAS KOTA
. . drg. ULIL AMRI MAKSUD,

M.Kes
NIP. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
FORMULIR PENDAFTARA PESERTA

KEGIATAN KNOWS & WIN
HUT KE 51 TAHUN BPJS
NO KARTU JKN : 0000128214742
NAMA PESERTA : NINIK AHRIANI SYAM, S.Kep.NS
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
JABATAN DI FKTP : PIC / PERAWAT
KODE FKTP :
NAMA FKTP : PUSKESMAS KOTA
JENIS FKTP ; RAWAT INAP
EMAIL GOOGLE : ninikahrianisyam@gmail.com
NO HP : 085 242 777 218

PESERTA PROLANIS Mengetahui,
KEPAL PUSKESMAS KOTA
NINIK AHRIANI SYAM, S.Kep.NS drg. ULIL AMRI MAKSUD,

M.Kes
NIP. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT IZIN
No. /Izin/ 2019
Kepala Puskesmas Kota Kabupaten Bantaeng memberi Izin kepada :
Nama : Astria Mulyaningsih, Amd.Keb
NIP : 19880704 201704 2 001
Pangkat : Pengatur /Iic
Jabatan : Bidan Puskesmas Kota
Untuk : Untuk Mengikuti Acara Kartini Update
Lamanya : 2 hari
Agar ysng berkepentingan menjadi maklum :
Dikeluarkan : Bantaeng
Pada Tanggal : 17 Juni 2019
Kepala Puskesmas
drg. ULIL AMRI MAKSUD, M.Kes

NIP. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Nomor : /PKM-KT/TU/VI/2019 Kepada Yth. :

Lampiran : - lbr Ibu , .
Perihal : Sosialisasi Kesehatan Reproduksi Di,
(SATIVA BERSAUDARA) Bantaeng
Untuk meningkatkan pengetahuan para pasangan usia subur

tentang pentingnya kesehatan reproduksi, maka dengan ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk menghadiri acara Sosialisasi Kesehatan
Reproduksi (SATIVA BERSAUDARA).
Yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari / Tgl : Sabtu, 22 Juni 2019
Jam : 08.30 Wita sampai selesai
Tempat : Puskesmas Kota, Jl. Elang No 23. (Lantai 2)
Demikian undangan ini, atas perhatian dan kesediaan Ibu untuk

hadir, Kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,

NIP. 19710728 200312 2
003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. / ST / PKM-KT / IX / 2019
Nama / Nip : drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes / 19710728 200312 1 003
1. Nama/Nip : NURATI YASIN, S.SIT/ 19670228 199702 2 024

Pangkat/Gol : Penata TK.I / III. d
Jabatan : Petugas Gizi Puskesmas Kota
Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Petugas Gizi

Tempat tujuan : Ruang Pertemuan Sekda Bantaeng.
Lamanya : 1 ( Satu ) Hari
Pada Tanggal : 09 September 2019
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Bantaeng, 07 September
2019
Kepala Puskesmas,
Drg. Ulil Amri Maksud,

M.Kes
NIP. 19710728 200312 2
003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
DAFTAR KEBUTUHAN KEBERSIHAN PKM KOTA
N Nama Barang Jumlah

o
1. Sekop Sampah 5 Buah
2. Kantong sampah hitam 10 Pack
3. Sapu ijuk 10 buah
4. Sapu Lidi 10 Buah
5. Lap kaca dan semprotnya 5 Set
6. Alat Pel 5 Set
7. Pengharum lantai 10 Botol
8. Pengharum Ruangan Gantung 30 buah
9. Lap tangan 20 Buah
2Yang Mengetahui
Petugas Kepala Puskesmas Kota
Sanusi drg. ULIL AMRI MAKSUD, M.Kes

NIP. 19660101 200701 1 071 NIP. 19710728 200312 1 003
SURAT KETERANGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No. / PKM-KT / VII / 2019
Nama / : drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

Nip : 19710728 200312 1 003
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama / : dr. ANNISA ADHANIA RUSFANDI

Nip : 19930531 201903 2 020
Tempat./Tgl Lahir : Makassar, 31 Mei 1993
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Bahwa yang bersangkutan benar bekerja sebagai Dokter di Puskesmas KOTA

Kec. Bantaeng Kabupaten Bantaeng sejak tanggal 29 Maret 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas,

M.Kes
NIP. 19710728 200312 2
003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. / ST / PKM-KT / VIII / 2019
Sehubungan dengan Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng, Tanggal

21 Agustus 2019 tentang pemanggilan peserta Pertemuan BIMTEK program
Kesehatan Gigi dan Mulut, maka pejabat bertanda tangan di bawah ini :
Nama : drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

NIP : 19710728 200312 1 003
Pangkat / Gol : Pembina / IV. A
MENUGASKAN:
Nama : MULIATI, AMKG

NIP : 19641231 198903 2 062
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Staff Puskesmas Kota
Menjadi peserta Pertemuan BIMTEK program Kesehatan Gigi dan Mulut yang
akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Kamis / 22 Agustus 2019

Tempat : Ruang Rapat DHS Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Jl. Andi Mannappiang Bantaeng
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Bantaeng
Pada Tanggal : 21 Agustus
2019
Kepala Puskesmas,
Drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
LETTER OF REFERENCE
No. / KET / PKM-KT / IX / 2019
Bantaeng, September 19, 2019

To :
Visa Section
The Embassy of Netherlands
Jakarta – Indonesia
Dear Sir/Madam,
With this letter, I would like to inform you that i am the undersigned:
Name : drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

NIP : 19710728 200312 1 003
Position : Head of the Public Health Centre Bantaeng Regency
Herewith certify that:
Nama : dr. Widya Inarah Nadhilah Hamid

Position : General Practitioner
Passport No. : C4693979
Is a true employee in our Public Health Centre as General Practitioner since 2018
until now. She will be going to Netherlands (and other member of Europe) from
December 18, 2019 until January 9, 2020. I would like to assure that dr. Widya
Inarah Nadhilah Hamid will not seek employment or permanent residency in
Netherlands or Europe.
Financial support for her European trip will be provided by dr. Widya Inarah
Nadhilah Hamid’s own personal finance. Therefore, I would appreciate if you could
assist by granting the necessary visa.
Head of the Public Health Centre

Bantaeng Regency,
Drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

NIP. 19710728 200312 2 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Bantaeng, 08 Oktober
2019
Nomor : /PKM-KT/TU/X/2019 Kepada Yth. :

Lampiran : - lbr Bapak Ka. Rutan Bantaeng.
Perihal : Kujungan Petugas Kesehatan Di,
Bantaeng
Dalam Rangka pengawasan penyakit tidak menular (PTM) untuk

pegawai Rutan Bantaeng dan Skrening penyakit TB Kusta bagi warga
binaan Rutan Bantaeng, Untuk itu kami mengirimkan petugas kesehatan
Puskesmas Kota untuk hal tersebut, Yang insya allah dilaksanakan
pada :
Hari / Tgl : Rabu, 09 Oktober 2019
Jam : 09.00 Wita sampai selesai
Tempat : Kantor Rutan Kab. Bantaeng.
Demikian Penyampaian ini, atas perhatian dan kesediaan bapak

Kami ucapkan terima kasih.
Kepala Puskesmas,

M.Kes
NIP. 19710728 200312 2
003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT REKOMENDASI
No. / PKM-KT / / 2019
Nama : drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

Nip : 19710728 200312 1 003
Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Memberikan rekomendasi Kepada :
Nama : SUGIYANTI, S.SI, Apt

Nama Apotek : Apotek “Pelangi Medica”
Jl. Lingkar Bissampole, Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng
Untuk mendapatkan Surat Izin Apotek.

drg. Ulil Amri Maksud, M.Kes

NIP. 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT TUGAS
No. /PKM-KT / XI / 2019
Nama : drg. Ulil Amri maksud, M.Kes

Nip : 19710728 200312 1 003
1. Nama : YUSTINA SULYANI, S.Kep.Ns

NiP : 19700414 199103 2 007
Jabatan : Petugas P2 Kusta
2. Nama : ASTUTI YASIN, A.md.Ak

NiP : 19871001 200604 2 003
Jabatan : Petugas Laboratorium
Maksud : Untuk Menghadiri Monitoring Dan Evaluasi Program P2

TBC
Tujuan : Di Hotel AHRIANI Kabupaten Bantaeng
Pada Tanggal : 04 Nopember 2019
tanggung
jawab.
Pada Tanggal : 02 Nopember
2019

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 16 / PKM-KT / SKD / I / 2020
Nama : MUH. RISWAN

Tempat / Tgl Lahir : Takalar, 10 Oktober 1998
Agama : Islam
Alamat : Jl. Suangai Bialo, Kel. Malilingi
Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
sehari-hari. Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai Kelengkapan
Berkas untuk Melamar Pekerjaan .

dokter pemeriksa,
dr. Wati Ratnawati

Nip. 19751103 200604 201
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
No: 16 / PKM-KT / SKD / XI / 2019
Prihal : Permintaan Vaksin Pagaralam
Nama : DRS H ABD LATIEF NAIKANG MSi

Tempat / Tgl Lahir : Bantaeng, 31 desember 1957
Agama : Islam
Alamat : Jl. Suangai Bialo, Kel. Malilingi
Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Dan berpendapat bahwa yang di periksa Tidak Cukup Sehat untuk melaksanakan
aktivitas sehari-hari karena SAKIT STROKE.
Bantaeng, 16 Nopember 2019

dokter pemeriksa,
dr Annisa Adhania Rusfandi

Nip. 19930531 201903 2 020
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
Prihal : Permintaan Vaksin Pagaralam, 17 Mei 2018 Kepada Yth Kepala UPTD PKM Gn Dempo di Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini nama : Bidan Roswana,Am.Keb Dengan ini mengajukan
permintaan vaksin DTP HbHIB saset untuk pelayanan imunisasi di praktek saya. Demikianlah surat
permintaan ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih. Hormat Kami Roswana,Am.Keb
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT PERNYATAAN
No. / PKM-KT / XII / 2019

Nip : 19710728 200312 1 003
Nama : drg. Fitriawati

NiP : 19810906 201001 2 028
Pangkat/Gol. : Pembina / IV.a
Alamat : Perumahan Dinas Dokter PKM Kota
Jl. Elang Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng
No. HP/Telp : 085255543009
Yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri Sipil pada kantor
Puskesmas Kota Kev. Bantaeng Kab. Bantaeng dengan menunjukkan
disiplin kerja yang baik dan memiliki integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tugas tugas yang diberikn, serta tidak pernah melakukan
perbuatanyang tercela sebagai Pegawai Negeri Sipil
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal : 09 Desember
2019

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT PERNYATAAN
No. / PKM-KT / XII / 2019

Nip : 19710728 200312 1 003
Nama : FERAWATI, SKM

NiP : 19880820 201101 2 013
Pangkat/Gol. : Penata / III.c
Alamat : Jl. Pemuda Kel. Pallantikang, Kec. Bantaeng
No. HP/Telp : 082344488188
Yang bersangkutan masih aktif sebagai Pegawai Negeri Sipil pada kantor
Puskesmas Kota Kec. Bantaeng Kab. Bantaeng dengan menunjukkan
disiplin kerja yang baik dan memiliki integritas yang tinggi dalam
melaksanakan tugas tugas yang diberikn, serta tidak pernah melakukan
perbuatanyang tercela sebagai Pegawai Negeri Sipil
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh

rasa tanggung jawab.
Pada Tanggal : 09 Desember
2019

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
PERMOHONAN KONTRAK
CLEANING SERVICE DAN SOPIR
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bantaeng
Di -
Tempat

Nip : 19710728 200312 1 003
Dengan ini mengajukan permohonan petugas Cleaning Service dan Sopir Puskesmas Kota
yang akan diusulkan untuk di kontrak pada tahun anggaran 2020 (Nama Terlampir).
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas,

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
SURAT PERMOHONAN
Nomor : / PKM-KT / SKD / / 2020

Lampiran : 3 (tiga)
Perihal : Permohonan Fogging
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bantaeng

Cq. Kepala Bidang P2P
Di Tempat
Sehubungan dengan mulai berjangkitnya penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) yang
mengenai beberapa warga di wilayah kerja Puskesmas Kota dan untuk mencegah agar tidak
terjadi wabah atau penyebarluasan penyakit maka kami mohon agar dilaksanakan kegiatan
Penyemprotan (Fogging) di wilayah Jl. Gelatik dan Jl. Merpati, Kelurahan Pallantikang,
Kab. Bantaeng .
Untuk mengantisipasi penyebarluasan penyakit tersebut pihak Puskesmas telah

melakukan penyuluhan tentang penyakit DBD, PSN 3 Plus, dan Penyelidikan Epidemiologi
Penyakit DBD. Demikianlah Surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang Bapak berikan
diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas,
.

Nip : 19710728 200312 1 003
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA
LAMPIRAN:
DATA PASIEN PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE YANG

DIRAWAT DI PUSKESMAS KOTA
1. Abizar, 6 tahun, Jln Gelatik / RDT (+)
2. Annisa, 10 tahun, Jln Gelatik / RDT (+)
3. Ratna, 32 tahun, Jln. Mepati/ RDT (+)
4. Ghiyats, 7 tahun, Jln Merpati/ RDT (+)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA

Surat Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kesehatan 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

An. Kepala Puskesmas,

dr. Annisa Adhania Rusfandi

KETERANGAN TAFSIRAN MELAHIRKAN

Nama : FIRDAYANTI RAUF

Bantaeng, 03 Januari 2020

dr. Wati Ratnawati

KETERANGAN TAFSIRAN MELAHIRKAN

Bantaeng, 29 januari 2020

Sonda Tondok, S.SIT

Nama : Justina Sulyani, S.Kep. Ns

Bantaeng, 12 Februari 2020

dr. Annisa Adhania Rusfandi

Nama : Mutmainnah, S.Gz

Bantaeng, 18 November 2019

dr. Wati Ratnawati

KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nama : LIA ARNIATIN

Kec. Pattallassang, Kab. Takalar

Bantaeng, 16 Agustus 2019

dr. Wati Ratnawati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Ulil Amri Maksud

Menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini:

Nama : Ulfa Andriani S

Untuk mengambil sebuah rumah (KPR) formalisasi bersubsidi di wilayah kabupaten

Bantaeng, 13 November 2018

drg. Ulil Amri Maksud

Bantaeng, 28 Oktober 2017

dr. Wati Ratnawati

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Wati ratnawati

Nip : 19751103 200604 2011

telah memeriksakan dengan teliti mengingat sumpah/janji yang telah diucapkan

Dan berpendapat bahwa yang di periksa (Stroke).

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk

Bantaeng, 08 Januari 2020

dr. Wati Ratnawati

Nomor : 01 / PKM-KT / SKD / III / 2017

Kepada yang terhormat

Nama : Inda Deryanne. R

Demikian permohonan saya semoga dapat dipenuhi, atas perhatiannya di

drg Ulil Amri Maksud Inda Deryanne, R

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PERIKSA

Nama : EMMY INDA YULIANTI

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Lorong Sunyi, Kel. Tappanjeng , Kec. Bantaeng,

Bantaeng, 8 September 2019

An. Kepala Puskesmas Kota

Sonda Tondok S.ST

Nomor : /JKD / RJK / PKM-KT / 2017 Kepada

Mohon konsul/Perawatan selanjutnya, penderita ini :

Diagnosa Sementara : …………………………………………………………………………………………………………………..

Telah Kami Berikan : …………………………………………………………………………………………………………………..

Atas Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

RSUD ANWAR MAKKATUTU BANTAENG

SENIN 08:00 – 13:30

SELASA 08:00 – 13: 30

RABU 08:30 – 13:00

KAMIS 08: 30 – 13:00

JUM’AT 08: 00 – 11:00