PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln. Bontowa No.1 Labakkang Kab. Pangkep 90653
Call Center : 085256917300, Email: puskesmaslabakkang01@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / Pusk- Lbk/ / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Labakkang dalam hal ini menjalankan

Tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan, menerangkan bahwa telah memeriksa dengan

Teliti seseorang :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada saat pemeriksaan jasmani dalam keadaan SEHAT

Tekanan Darah : / Mmhg

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labakkang, 2020

Yang diperiksa Dokter pemeriksa

……………… ………………………...

NIP