Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUKUTIO
Jl. Pendidikan Desa Kukutio Kecamatan Watubangga Kode Pos 93563
E-mail: puskesmaskukutio@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN FISIK


NO:445/ /PKM-KKT/ /2020

Berdasarkan surat Rekomendasi Bepergian Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19


Pemerintah Kab. Kolaka Nomor : 360 / / C-19 / 2020 .
Yang bertandatangan dibawah ini dr. Andi Widana Iswara Dokter Puskesmas Kukutio UPTD
Dinas Kesehatan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik yang kami lakukan pada tanggal…………........2020 Puskesmas Kukutio
adalah sebagai berikut :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Golongan Darah :
Suhu :
Buta Warna :
Riwayat Penyakit :

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
CATATAN:
1. Surat keterangan ini BUKAN surat keterangan bebas COVID-19
2. Pasien tersebut tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test COVID-19 dan Swab
Tenggorokan di Puskesmas Kukutio sebagaimana standar diagnosis COVID-19

Kukutio, 2020
Dokter Puskesmas Kukutio

Dr. Andi Widana Iswara


NIP. 19930207 201903 2 016

Anda mungkin juga menyukai