PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN
JLN. BASUKI RAHMAT TELP. 21072 BENGKULU

Nomor : / /D.Kes //2020

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Telah dilakukan pemeriksaan fisik tidak di temukan gejala dan tanda infeksi Corona
virus Disease (COVID-19), dan Hasil Pemeriksaan PCR pada Tanggal 24 Juni 2020
dengan hasil NEGATIVE,

Surat keterangan hanya berlaku selama 14 (Empat Belas) hari dari tanggal
pemeriksaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bengkulu, 1 Juni 2020.
Mengetahui,
DokterPemeriksa KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

dr. Hj. Anastasia Mulyadi SUSILAWATY, S.Sos, SKM, M.Kes

Pembina IV a Pembina Tk. I/ IV b
NIP. 1980062320100112018 NIP. 196710021 98703 2 006
 PEMERINTAH KOTA BENGKULU
DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG
JL. Pangeran Natadirja KM. 7 Kota Bengkulu Kode Pos 38225
Email Puskesmas1234@gmail.com Telepon (0736) 347930

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :800 / /TU/PKM-JG/IX/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Harry Tsaputra
Tanggal lahir : 23 Juni 1988
Alamat : Jl.Citarum No 1G RT 12 RW 05 Kel. Jalan Gedang Bengkulu
Pekerjaan : karyawan Swasta

Pada Tanggal 09 September 2020 Telah dilakukan pemeriksaan Swab PCR virus
Disease (COVID-19), dan Hasil Pemeriksaan dinyatakan Postif.Yang bersangkutan
harus melakukan isolasi mandiri selama 14 Hari terhitung tanggal 9 september 2020 s.d
22 September 2020.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bengkulu, 16 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Anastasia Mulyadi

Pembina IV a
NIP. 1980062320100112018