KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. MULIYANTO BUDIHARJO, M. Hith.Sc.
NIP/NRP : 19610826 199703 1 002
Jabatan : Direktur RSUD Pulang Pisau

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana RSUD Pulang Pisau

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan covid-19 di
di wahana RSUD Pulang Pisau Terhitung mulai tanggal 18 Mei Sampai dengan tanggal 17 Oktober.

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya

Pulang Pisau, 14 Oktober 2020

Direktur RSUD Pulang Pisau

dr. MULIYANTO BUDIHARJO, M. Hith.Sc.

19610826 199703 1 002

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah
2. Sekretariat PIDI Provinsi Kalimantan Tengah
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD Pulang Pisau
Kabupaten Pulang Pisau
No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR
1 dr. Musdalifah Hanifiah UPR 6221100119214721
2 dr. Nova Auditha UPR 6221100120223832
3 dr. Anggy Rayendra UPR 6211100120223696
4 dr. Efraim Said Sudarto UPR 6211100120223694
5 dr. William Geovanni Ukrida 3111100120225043
6 dr. Maria Agavina Septy Putri UPR 6221100120223706
7 dr. Novi Magdalena Puspita UPR 6221100120223804
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Pulang Pisau, 14 Oktober 2020

Direktur RSUD Pulang Pisau

dr. MULIYANTO BUDIHARJO, M. Hith.Sc.

19610826 199703 1 002