PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
Jln. HM. Sarbini No. 27, Telp. (0287) 381572 Fax. 384873
KEBUMEN

Kebumen, 21 Maret 2019

No : 005/1751/2019 Kepada :
Lamp. : 1 (satu) bendel Yth. 1. Kepala Puskesmas se Kab.Kebumen
Perihal : Undangan 2. Kepala Klinik...................................
3. FKTP...............................................
di –
KEBUMEN

Menidaklanjuti surat dari Badan Pengawas Keuangan dan

Pembangunan Perwakilan Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor S-
808/PW12/2/2019 perihal Audit BPJS Tahun 2018 pada FKTP wilayah
BPJS Kesehatan Kabupaten Kebumen, maka mengharap kehadiran
bapak/ ibu dalam kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Terlampir
Waktu : 08.00 sd selesai
Tempat : Hotel Meotel by Dafam
Jl. Ahmad Yani No 31 Kebumen
Keterangan : - Peserta Per- Puskesmas 2 orang
( Kepala Pusk dan Bendahara )
- Peserta Klinik dan FKTP Perorangan 1 orang
- Membawa data sesuai lampiran 1
- Membawa Surat tugas dan SPPD seuai
format terlampir
Demikian untuk menjadi periksa, atas kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Tembusan:
1. Bupati Kebumen sebagai laporan
2. Inpektorat Kabupaten Kebumen
3. Kepala BPJS Cabang Kebumen
4. Arsip
Lampiran 1

PERMINTAAN DATA YANG HARUS DIBAWA DALAM RANGKA

PELAKSANAAN AUDIT BPJS KESEHATAN PELAYANAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. SIP Dokter/ Gigi

2. Daftar Absensi Dokter, Dokter Gigi, Perawat, dan Pegawai Lainnya
per Bulan
3. Daftar Komposisi Sumber Daya Manusia pada Masing-masing FKTP
per Bulan
4. SPJ Puskesmas per Bulan
5. RBA dan LRA BLUD bagi Puskesmas
6. Daftar Pelayanan per Bulan untuk :
a. Ambulan,
b. Obat Rujuk Balik,
c. Penunjang Rujuk Balik,
d. Penapisan (Screening),
e. Rawat Inap Tahap Pertama,
f. Kebidanan dan Neonatal, dan
g. Keluarga Berencana.
7. Daftar Pasien Rujukan Non Spesialistik Total (144 Diagnosa)
8. Daftar Pasien Rujukan Total
9. Rekening Koran

 Peserta Dokter Umum dan Klinik Pratama Menyesuaikan

 Diharapkan Membawa Modem dan Laptop yang terpasang dengan P-Care
Lampiran 2
SELASA, TANGGAL 26 MARET 2019
PUSKESMAS FKTP
1. Pusk. Prembun 1. Klinik Rumkitban 04.08202
2. Pusk. Padureso 2. Klinik Kartika 0709
3. Pusk. Bonorowo 3. Klinik Polres Kebumen
4. Pusk. Ambal I 4. Klinik Siti Khodijah
5. Pusk. Ambal II 5. dr. Teguh Riyanto
6. Pusk. Bulus P I 6. dr. Retno Alphaningrum
7. Pusk. Bulus P II 7. dr. Rahmi Asfiyatul Jannah
8. Pusk. Kebumen I 8. dr. Yeni Ratnawati
9. Pusk. Kebumen II 9. drg. Sri Purwitasari
10. Pusk. Kebumen III 10. drg.Mira Maria Mirza
11. Pusk. Klirong I 11. drg. Hesti Wijanyanti
12. Pusk. Klirong II 12. drg.Noviana Dasayanti
13. Pusk. Sruweng 13. drg.Erawati Kusuma Dewi
14. Pusk. Adimulyo 14. drg. Susane Ratu
15. Pusk. Puring 15. drg. Ika Rifdiana Indriyani
16. Pusk. Buayan 16. drg.Yuni Purnami
17. Pusk. Kuwarasan 17. drg.Novita Widianti
18. Pusk. Rowokele 18. drg. Suyatmi
19. drg. Henry Setiawan
20. drg. Yeni Aliana
21. drg. Ruth Asri Utami
22. drg. Dyarti Sukasih
23. dr. Nita Ariyani Safitri
24. dr. Lucyani Syah Putri
25. dr. Farid Muntaha
26. dr. Supartiningsih
FKTP
1. dr. Y.Rini Kristiani, M.Kes
2. dr. H. Arif Komedi
3. dr. Sri Fatmawati
4. dr. Taufik Wijayanto
5. dr. H.A Dwi Budi Satrio, M.Kes
6. dr. Aurina Widya H
7. dr. Lany Aliana
8. dr. Inrilia Kristanti
9. dr. Endra Triprakarsa
10. dr. Aris Ekosulistiyono
11. dr. Anwar Mustajab M
12. dr. Rudi Prihartono
13. dr. Haryanto
14. dr. Guntoro
15. dr. Suprapti Hartini,M.Kes
16. dr. Widi Widayat
17. dr. Sri Kundari
18. dr. Mustofa
19. dr. Haryo
20. dr. Neneng Rima Rahmawati
21. dr. Andika Purwita Aji
22. dr. Didik Warto
23. dr. Widiastuti
24. dr. Olivia Haryanto
25. dr.Heni Susilowati
26. dr.Kukuh Muhcrodi
27. dr. Endang Wresni W
28. dr.Jatmiko Budi N, M.Kes
29. dr. Budi Sardjanti
30. dr. Diah Fitriana
31. dr. Supriyadi
32. dr. Wahyuni Pramono
33. dr. Tomi Supriyo
34. drg. Yuni Purnami
Lampiran 3
RABU, TANGGAL 27 MARET 2019
PUSKESMAS FKTP
1. Pusk. Karanganyar 1. Klinik Budhi Waluyo
2. Pusk. Mirit 2. Klinik Sehati
3. Pusk. Kutowinangun 3. Klinik Keluarga
4. Pusk. Poncowarno 4. drg. Isodora Suryaningtyas
5. Pusk. Alian 5. drg. Endah Susilawati
6. Pusk. Karangsambung 6. drg. Luciana Rinawati S
7. Pusk. Sadang 7. drg. Yuli Abiyati
8. Pusk. Pejagoan 8. drg. Elisabeth Etika Inge K
9. Pusk. Petanahan 9. drg. Evi Budiarti
10. Pusk. Karanggayam I 10. drg. Sari Purwanti
11. Pusk. Karanggayam II 11. drg. Nurul Udi Astuti
12. Pusk. Gombong I 12. drg. Fitra Andri Kurniasih
13. Pusk. Gombong II 13. drg. Widiarsari
14. Pusk. Sempor I 14. drg. Hery Atmanto
15. Pusk. Sempor II 15. dr. Hajar Sulistyoningrum
16. Pusk. Ayah I 16. dr. Sri Rahayu Purnamaningsih
17. Pusk. Ayah II 17. dr. Dri Wayuni
18. dr. Akhmad Muhajir
19. dr. Ria Safitri
20. dr. Nunik Wijayanti Wulantoro
21. dr. Bangun Dwi laksono
22. dr. Ema Supriyatin
23. dr. Aditya Wahyu Indra Candra
24. dr. Erma Malindha
25. dr. Nur Jiwo Wicaksono
26. dr. Ad’ha Yulina Nurtika Sari
27. dr. Mochamad Chanifudin
28. dr. Hubertus Prio Nurono
FKTP
1. dr. H. Pudjo Trimakno
2. dr. R. Sunarko Slamet
3. dr. Timbul Pranoto
4. dr. Widodo Suprihantoro
5. dr. Jen Alif Latifah Helmy
6. dr. Sigit Widyo Cahyono
7. dr. Sri Setiyanti
8. dr. Soni Ananto
9. dr. Usodo
10. dr. Evi Setyawati
11. dr. Uskar Yulinanto
12. dr. Anita Rahman Hajam
13. dr. Hasim Asngari
14. dr. Brantas Prayoga
15. dr. Yordan Aqhsa
16. dr. Siti Rukoyah
17. dr. Pranawa Sri Hapsoro
18. dr. Monte Selvanul Luigi
19. dr. Lucy Julianti
20. dr. Nur Hidayani
21. dr. Suprayitno
22. dr. Weni Herlina Tanuraharjo
23. dr. Sri Murniatiningsih
24. dr. Rachmat Wahyudi
25. dr. Chairon
26. dr. Sutrisno
27. dr. Sugito
28. dr. Sugeng Saptono Sunu
29. dr. Gumilar Rangawuri
30. dr. Hartika Dwi Mulyanti
31. dr. Yanto Satro Wardoyo
 BADAN PENGAWAS KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Nomor : /PW12/1/2019
1 Pejabat yang berwenang memberi Surat .....................
drg.Erawati Kusuma (nama Pimp)
Dewi
Perintah ..................... (NIP)
2 Nama /NIP pegawai yang melaksanakan ......................... ( Nama)
perjalanan dinas ......................... (NIP)
3 a. Pangkat dan Golongan a. ......................
b. Jabatan / Instansi b. .....................
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. ...................(sesuaiakan Gol)
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti pertemuan Audit
Dana BPJS Kesehatan
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Dinas / Umum
6 a. Tempat Berangkat a. .......................
b. Tempat Tujuan b. Hotel Meotel Kebumen
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal berangkat b. ................. sesuaikan
c. Tanggal harus kembali c. ..................sesuaikan
8 Pengikut :
a. ........................... (Puskesmas 1 orang) ................... (nama/nip)
9 Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Perwakilan BPKP DIY
b. Akun b. 524111
10 Keterangan Lain lain Nomor Surat Tugas................
Tanggal surat tugas............

Dikeluarkan : YOGYAKARTA
Tanggal :.......................

Pejabat Pembuat Komitmen

Risparanto
NIP. 197006260199103 1 002
 SPPD No :
Berangkat dari :
Pada tanggal :
Ke / tujuan :

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

Nama
Nip
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

IV.Tiba di :
Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba kembali di : Kebumen

Pada tanggal :
Telah diperiksa , dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut benar
dilakukan atas perintahnya dan
semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.
Kepala...............

Nama
Nip
 KOP SURAT (sesuaikan)
==========================================================

SURAT TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala..........................................

MENUGASKAN
Kepada : Nama : .........................................
NIP : .........................................
Pangkat/Golongan : .........................................
Jabatan : .........................................

Untuk : Mengikuti Kegiatan Audit Dana BPJS Kesehatan Tahun 2018 di

Hotel Meotel Kebumen pada tanggal.............. Maret 2019

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan semestinya.

Dikeluarkan :...............................
Pada tanggal : Maret 2019

KEPALA....................

NAMA JELAS
Pangkat
NIP ...............................