Fasilitas Kesehatan

07.30
Lampiran
Daftar Tujuan Surat
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
2. Ketua IDI Kabupaten Pasuruan
3. Ketua PDPI Jawa Timur
4. 122 Dokter se-Kabupaten Pasuruan, dibagi 2 hari dengan rincian jadwal
terlampir.

1. UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
2. Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE.
3. Surat ini dapat dibuktikan keasliannya.
Daftar Peserta
Hari ke-1: Kamis, 22 Juni 2023
No Instansi Peserta
1 DPM dr. Ekky Dwi Rahmawan dr. Ekky Dwi Rahmawan
2 DPM dr. Eny Fitri Yunita dr. Eny Fitri Yunita
3 DPM dr. Eva Susanti dr. Eva Susanti
4 DPM dr. Fittri Fidyana dr. Fittri Fidyana
5 DPM dr. Halimah Sa'diyah dr. Halimah Sa'diyah
6 DPM dr. Hodijah dr. Hodijah
7 DPM dr. I Wayan Suarka dr. I Wayan Suarka
8 DPM dr. Ica Purnamasari dr. Ica Purnamasari
9 DPM dr. Meita Devi Rachmayani dr. Meita Devi Rachmayani
10 DPM dr. Moch. Zainun Sp. P dr. Moch. Zainun Sp. P
11 DPM dr. Moh Fangky Prio Sudrajat dr. Moh Fangky Prio Sudrajat
12 DPM dr. Mulyani dr. Mulyani
13 DPM dr. Ragil Widodo Budi Nugroho dr. Ragil Widodo Budi Nugroho
14 DPM dr. Rais Hakim dr. Rais Hakim
15 DPM dr. Sakinah dr. Sakinah
16 DPM dr. Santoso Widodo dr. Santoso Widodo
17 DPM dr. Sri Wulandari dr. Sri Wulandari
18 DPM dr. Trisna Sayekti dr. Trisna Sayekti
19 DPM dr. Wahyuni Sulistyaningsih dr. Wahyuni Sulistyaningsih
20 Klinik Amelia Medika Jaya dr. Azimatun Nikmah
21 Klinik Ar-Rahmah dr. Rizna Nugrahani
22 Klinik Asy-Syifa dr. Firsta Wahono Febrianto
23 Klinik Az-Zahra dr. Nadia Rifa
24 Klinik Citra 22 dr. Erni Indriati Dwi Utami
25 Klinik Fatmawati dr. Handaru Wedya Pawitra
26 Klinik HMD dr. Ellyana Daru Kartika
27 Klinik Jati Luhur dr. Melisa Ekawati
28 Klinik Mitra 125 dr.Novita Hermayanti
29 Klinik Mitra 91 dr. Teguh Wahyudi
30 Klinik Nayaka Husada 03 dr. Nur Ayu Cahyaningsih
31 Klinik Pandaan Medika dr. Mohammad Shouni Sholahuddin
32 Klinik Pradita Medika dr. Pantja Kentjana
33 Klinik Rama Medika dr. Deny Hidayati
34 Klinik Rutan dr. Ervinda Rivantyas Putri
35 Klinik Shafa Medika dr. Rini Anggrahini
36 Klinik Yonkav dr. Sinarta Ginting
37 Laboratorium Klinik Tanjung dr. Nina Ratnasari, Sp.PK
38 RS Asih Abyakta dr. Ucik Mirzatul Afroch
39 RS Prima Husada Sukorejo dr. Fitri Indahyanti Sp.P (K)MMRS
40 RS Sahabat dr. Anis Trisnawati Putri
41 RSUD Grati dr. Uni Ramadhani
42 UOBF Puskesmas Bulukandang dr. Asih Suryantini
43 UOBF Puskesmas Sukorejo dr. Hanif Wanadri Kautsar
44 UOBF Puskesmas Sukorejo dr. Kerisfi Megah Purnama
45 Klinik Amani Dokter Penanggung Jawab
46 Klinik Rawat Inap Aisyiyah Dokter Penanggung Jawab
47 Klinik Siaga Medika Dokter Penanggung Jawab
48 Klinik 21 Dokter Penanggung Jawab
49 Klinik PT. ATI 2 Dokter Penanggung Jawab
50 Klinik Wahyu Manunggal Sejati Dokter Penanggung Jawab
51 Klinik Mitra 95 Dokter Penanggung Jawab
52 Klinik dr. Wahyu Widya Asmara Dokter Penanggung Jawab
53 Klinik Kesira Warasblas Dokter Penanggung Jawab
54 Klinik Alfiza Medika Dokter Penanggung Jawab
55 Klinik Intan Zahra Husada Dokter Penanggung Jawab
56 Klinik Keluarga Sehat Dokter Penanggung Jawab
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
57 UOBF Puskesmas Bangil Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
58 UOBF Puskesmas Sumberpitu Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
59 UOBF Puskesmas Kepulungan Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
60 UOBF Puskesmas Pandaan Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
61 UOBF Puskesmas Purwosari Puskesmas
Hari ke-2: Jumat, 23 Juni 2023
No Instansi Peserta
1 DPM dr. Aditya Widya Pramana dr. Aditya Widya Pramana
2 DPM dr. Agus Tri Cahyono dr. Agus Tri Cahyono
3 DPM dr. Atika maulidiyah dr. Atika maulidiyah
4 DPM dr. Danang Aditya dr. Danang Aditya
5 DPM dr. Daniel Tjahyono dr. Daniel Tjahyono
6 DPM dr. Daylan dr. Daylan
7 DPM dr. Dian Megawati dr. Dian Megawati
8 DPM dr. Eri Setiawan dr. Eri Setiawan
9 DPM dr. Ginawati Liman Soejarwo dr. Ginawati Liman Soejarwo
10 DPM dr. I Shanty Choirina dr. I Shanty Choirina
11 DPM dr. Lilian Rahma Ananda dr. Lilian Rahma Ananda
12 DPM dr. Mas Ulil Albab dr. Mas Ulil Albab
13 DPM dr. Moh. Nur Humaidi Zulmi dr. Moh. Nur Humaidi Zulmi
14 DPM dr. Nanang Hari Pamurahardjo dr. Nanang Hari Pamurahardjo
15 DPM dr. Shinta Apriliana dr. Shinta Apriliana
16 DPM dr. Sudjarwo dr. Sudjarwo
17 DPM dr. Sugiono Adi dr. Sugiono Adi
18 DPM dr. Syaiful Anam dr. Syaiful Anam
19 DPM dr. Sylvia Pica Septiana Putri dr. Sylvia Pica Septiana Putri
20 DPM dr. Ugik Setyo Darmoko, M.Kes dr. Ugik Setyo Darmoko, M.Kes
21 DPM dr. Wiwik winarningsih, MARS dr. Wiwik Winarningsih, MARS
22 DPM dr. Zaenal Fanani dr. Zaenal Fanani
23 Klinik Assalam Medika dr. Indah Dewi Astreani
24 Klinik As-Sulaimaniyah dr. Umi Mazidah
dr. Raden Roro Anggraeni Tri Habsari
25 Klinik Berkah Medika
Hayuningtiyas
26 Klinik Citra 1 dr. Nieken Deviyanti Pandanraras
27 Klinik dr. Herpito dr. Herpito Wibisono A.
28 Klinik Polres dr. Patria Rusli
29 Klinik Polres dr. Olimvia Dwi Julanda
30 Klinik PT Nestle dr. A. Setiawan Zulkarnain, Cht, Csi
31 Klinik Sehat Sejahtera dr. Dian Ramandany
32 Klinik Siti Amanah Graha Medika dr. Tri Hardina Setiyo
33 Klinik Utama Dalwa dr. Ismail Sholeh
34 RSUD Bangi dr. Dian Arie Setyawati
35 RS Bhayangkara Pusdik Brimob dr. Sarrah Dwiananda Mayasafira
36 RS Islam Masyithoh dr. Mauliddyah Ayu Retno Sari
37 RS Mata Pasuruan dr. Qudrotur Rahman
38 RS Mitra Sehat Medika dr. Chandra Lionardy
39 RS Mitra Sehat Medika dr. Rizky Umar Yudhi
40 UOBF Puskemas Ngempit dr. Ahmad Khoiron Nashirin
41 UOBF Puskemas Winongan dr. Taliffia Setya Haryantiwi
42 Klinik Darut Taqwa Dokter Penanggung Jawab
43 Klinik Citra Purwosari Dokter Penanggung Jawab
44 Klinik Permata Husada Dokter Penanggung Jawab
45 Klinik Citra 50 Dokter Penanggung Jawab
46 Klinik Andamari Dokter Penanggung Jawab
47 Klinik Idamamuk Dokter Penanggung Jawab
48 Klinik Citra 51 Dokter Penanggung Jawab
49 Klinik Insan Prima Dokter Penanggung Jawab
50 Klinik Rawat Inap Sultan Sahid Jaya Dokter Penanggung Jawab
51 Klinik Al-Amin Dokter Penanggung Jawab
52 Klinik Al-Syafi Dokter Penanggung Jawab
53 Klinik PT. LYB Dokter Penanggung Jawab
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
UOBF Puskemas Raci
54 Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
55 UOBF Puskemas Gempol
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
56 UOBF Puskemas Gondangwetan
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
57 UOBF Puskemas Beji
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
58 UOBF Puskemas Raci
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
59 UOBF Puskemas Nguling
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
60 UOBF Puskemas Rejoso
Puskesmas
Dokter Umum Fungsional/Kepala UOBF
61 UOBF Puskesmas Kedawung Wetan
Puskesmas
 KERANGKA ACUAN
PENINGKATAN KAPASITAS DAN SOSIALISASI REWARD SKP
IDI DALAM PROGRAM TBC BAGI DOKTER DI FASILITAS
KESEHATAN
KABUPATEN PASURUAN
22 & 23 JUNI 2023

A. LATAR BELAKANG
Penyakit Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu masalah kesehatan baik di dunia maupun
di Indonesia dengan jumlah kasus dan kematian yang tinggi. Saat ini, Indonesia menempati
posisi ke-2 dengan jumlah kasus TBC terbanyak di dunia. Berdasarkan Global TB Report
Tahun 2022, estimasi jumlah kasus TB di Indonesia sebanyak 969.000 kasus.

Sebagian besar notifikasi kasus TB merupakan kontribusi dari layanan pemerintah. Jumlah
fasilitas pelayanan kesehatan swasta di Indonesia besar dan masih terfragmentasi sehingga
pelibatan fasyankes swasta dalam program TB masih menghadapi berbagai tantangan. Di
Kabupaten Pasuruan sendiri, cakupan penemuan kasus TB di DPM/Klinik swasta masih
rendah. Berdasarkan notifikasi kasus TB tahun 2022, kontribusi DPM/Klinik swasta di
Kabupaten Pasuruan hanya 2%.

Untuk meningkatkan pelibatan fasilitas kesehatan (fasyankes) baik pemerintah maupun

swasta, serta meningkatkan penemuan kasus TBC, dibutuhkan adanya penguatan jejaring
layanan dengan melibatkan fasyankes pemerintah maupun swasta (Public-Private
Mix/PPM). Pada tingkat kabupaten/kota, dikenal istilah District-based Public Private Mix
(DPPM) TB yang merupakan jejaring layanan TB antara fasilitas pelayanan kesehatan baik
pemerintah maupun swasta di suatu kabupaten/kota dibawah koordinasi Dinas Kesehatan
setempat.

Dalam rangka mendorong fasyankes, terutama swasta agar ikut serta terlibat dalam jejaring
PPM sehingga memiliki akses terhadap penegakan diagnosis dan pengobatan TB yang
sesuai standar, mampu memberikan tata laksana TB sesuai standar, mampu membangun
jejaring internal layanan TB dalam fasyankes, mampu melakukan pencatatan dan pelaporan
TB melalui sistem informasi TB (SITB/WiFi TB), terlibat aktif dalam mekanisme jejaring
eksternal layanan TB di kabupaten, maka diperlukan pertemuan peningkatan kapasistas
dan sosialisasi reward SKP IDI dalam program TBC bagi dokter di fasilitas kesehatan
Kabupaten Pasuruan.

B. TUJUAN
1. Memberikan peningkatan kapasitas terkait update situasi tatalaksana dan program TBC
2. Mendiseminasikan update kebijakan program TBC
3. Menguatkan keterlibatan/kontribusi/peran dari masing-masing unsur dan/atau fasilitas
pelayanan kesehatan dalam jejaring layanan TB
4. Meningkatkan kapasitas SDM dan pelayanan fasyankes dalam tata laksana TB
5. Mensosialisasikan SKP IDI sebagai penghargaan bagi dokter dalam tatalaksana dan
pelaporan TBC
6. Menguatkan sistem pencatatan dan pelaporan penemuan terduga dan kasus TBC
menggunakan WiFi TB/SITB di Kabupaten Pasuruan
7. Mengembangkan dan menguatkan jejaring layanan internal dan eksternal fasyankes
secara sistematis dan terukur.
Luaran kegiatan ini adalah:
1. Peserta memahami update kebijakan TBC dan implementasi jejaring layanan TBC
2. Tersosialisasikannya mekanisme pengajuan SKP IDI sebagai penghargaan bagi dokter
dalam tatalaksana dan pelaporan TBC
3. Peserta memahami update kebijakan penemuan dan pengobatan TBC
4. Peserta terlibat aktif dalam mekanisme jejaring internal dan eksternal layanan TB di
 kabupaten

C. KEGIATAN
Kegiatan akan dilaksanakan selama 2 hari secara luring dengan peserta yang berbeda
dengan metode :
1. Paparan narasumber
2. Tanya jawab
3. Diskusi

D. PESERTA
Peserta kegiatan berjumlah 140 orang dengan rincian sebagai berikut:
Hari ke-1 (22 Juni 2023)
1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
● Wasor TBC : 1 orang
● TO PPM : 1 orang
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
● Kepala Bidang P2P : 1 orang
● Kasi P2PM : 1 orang
● Wasor TBC : 1 orang
● TO/FE PPM : 2 orang
3. IDI Kabupaten Pasuruan : 1 orang
4. PDPI : 1 orang
5. Dokter (DPM/Klinik/PKM/RS) : 61 orang
(daftar terlampir)
Hari ke-2 (23 Juni 2023)
1. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
● Wasor TBC : 1 orang
● TO PPM : 1 orang
2. Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
● Kepala Bidang P2P : 1 orang
● Kasi P2PM : 1 orang
● Wasor TBC : 1 orang
● TO/FE PPM : 2 orang
3. IDI Kabupaten Pasuruan : 1 orang
4. PDPI : 1 orang
5. Dokter (DPM/Klinik/PKM/RS) : 61 orang
(daftar terlampir)
Narasumber :
● IDI Kabupaten Pasuruan
● PDPI

E. WAKTU PELAKSANAAN
Hari : Kamis & Jumat
Tanggal : 22 & 23 Juni 2023
Tempat : K Gallery Hotel
Desa Durensewu KM 03, Pandaan, Kabupaten Pasuruan. 67156

F. PEMBIAYAAN
Pertemuan ini dibiayai menggunakan dana The Global Fund Komponen Tuberkulosis
dengan nomor proposed budget line: 443
G. JADWAL KEGIATAN

Waktu Kegiatan PIC

07.30 – 08.00 Registrasi peserta Panitia
08.00 – 08.15 Pembukaan Kabid P2P
Analisa situasi, update terbaru kebijakan
08.15 – 08.45 pelibatan fasyankes dalam program TBC Kabid P2P
-Diskusi
08.45 – 09.00 Coffee Break Panitia
09.00 – 09.45 Tatalaksana TBC sesuai standart, ILTB dan TPT PDPI
Sosialisasi Pemeriksaan Monoresistensi INH
09.45 – 10.30 Dinkes Provinsi
dan Konsep PPM

10.30 – 11.00 Diskusi Panitia

11.00 – 12.00 Sosialisasi reward SKP IDI dalam program TBC IDI Kab Pasuruan

12.00 – 12.45 ISHOMA Panitia

Pengenalan WIFI TB dan SITB, Alur

12.45 – 13.30 Penanganan TB, Tempat Rujukan, Alur Tim GF
Pengiriman Pasien
13.30 – 14.00 RTL dan penutup Wasor TBC
 PEMERINTAH
(Surat Tugas untuk peserta hari KABUPATENKamis, 22 Juni PASURUAN
2023)
KOPPUSKESMAS……….…
FASKES / INSTANSI
MASING-MASING
Jalan ...................................................................... Jawa Timur
Sesuai denganTelepon instansi yang menugaskan
.............. Fax. ..................

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor:………………………….

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama : …
Nomor Pegawai/SIP : …
Jabatan : …

Untuk mengikuti pertemuan Peningkatan Kapasitas dan Sosialisasi Reward SKP

IDI dalam Program TBC bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Kab. Pasuruan
pada Hari Kamis, 22 Juni 2023 di K-Gallery Hotel, Durensewu, Pandaan,
Kabupaten Pasuruan.
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Pasuruan
Tanggal : Juni 2023

KEPALA INSTANSI………

TANDA TANGAN +
STEMPEL .PEJABAT
BERWENANG
…………………………
 PEMERINTAH
(Surat Tugas untuk peserta hari KABUPATEN Jumat, 23 Juni PASURUAN
2023)
KOPPUSKESMAS……….…
FASKES / INSTANSI
MASING-MASING
Jalan ...................................................................... Jawa Timur
Sesuai denganTelepon instansi yang menugaskan
.............. Fax. ..................

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor:………………………….

MEMERINTAHKAN:

KEPADA :

Nama : …
Nomor Pegawai/SIP : …
Jabatan : …

Untuk mengikuti pertemuan Peningkatan Kapasitas dan Sosialisasi Reward SKP

IDI dalam Program TBC bagi Dokter di Fasilitas Kesehatan Kab. Pasuruan
pada Hari Jumat, 23 Juni 2023 di K-Gallery Hotel, Durensewu, Pandaan,
Kabupaten Pasuruan.
Demikian agar surat perintah tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Pasuruan
Tanggal : Juni 2023

KEPALA INSTANSI………

TANDA TANGAN +
STEMPEL .PEJABAT
BERWENANG
…………………………