PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SINGOSARI
Jl. Singosari Kelurahan Bantan Kecamatan Siantar Barat Kota Pematangsiantar
Email: singosaripuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/ /PKMS/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. FITRI SARI SARAGIH, M.Kes
NIP : 19840501 201101 2 019
Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Singosari Kota Pematangsiantar

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Sitiayu Anisa Gultom
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Puskesmas Singosari

telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip yang terlibat dalam penanganan covid-19
di wahana Puskesmas Singosari terhitung mulai tanggal 13 Agustus 2020 sampai dengan tanggal 13
November 2020.
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

Pematangsiantar, 14 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singosari

dr. FITRI SARI SARAGIH, M.Kes

NIP. 19840501 201101 2 019

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Sumatera Utara
2. Sekretariat PIDI Provinsi Sumatera Utara
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor : 800/ /PKMS/VIII/2020
Tanggal : 14 Agustus 2020

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

UPTD PUSKESMAS SINGOSARI
KOTA PEMATANGSIANTAR

No Nama Dokter Internsip Asal Universitas Nomor STR

.
1. dr. Sitiayu Anisa Gultom FK Univ. Diponegoro 33.2.1.100.1.20.227139

2. dr. Dhiyas Azzahra FK Univ. Sumatera Utara 12.2.1.100.1.20.226450

3. dr. Sonia Yulisa M. FK Univ. Methodist 12.2.1.100.1.20.225826

Indonesia

Pematangsiantar, 14 Agustus 2020

Kepala UPTD Puskesmas Singosari

dr. FITRI SARI SARAGIH, M.Kes

NIP. 19840501 201101 2 019