RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

JL. Wonosobo – Kertek Km 04 Sudungdewo, Kertek, Wonosobo

Telp (0286) 329185, 3320211, Fax (0286) 3320212, Email : pkuwsb@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MENJALANKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : ................................................../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Mas Dady DharmadiSuryadi
NIP/NRP : 196810021998031006
Jabatan : Direktur RSUD dr. GondoSuwarnoUngaran

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana RSUD dr. GondoSuwarnoUngaran

Telah melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana RSUD dr.

GondoSuwarnoUngaranterhitung mulai tanggal 9 Februari 2022 sampai dengan tanggal 8 Mei
2022. (Sesuai dengan SK masa penugasan di wahana).
Demikian Surat Pernyataan Menjalankan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Ungaran,9Februari 2022
Direktur RSUD dr. GondoSuwarnoUngaran

Tembusan :
1. Ketua KIDI Propinsi Jawa Tengah
2. Sekretariat PIDI Propinsi Jawa Tengah
Lampiran Surat Pernyataan Menjalankan Tugas
Nomor : ........................................./2021
 RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO
JL. Wonosobo – Kertek Km 04 Sudungdewo, Kertek, Wonosobo
Telp (0286) 329185, 3320211, Fax (0286) 3320212, Email : pkuwsb@yahoo.co.id

Tanggal : 9 Februari 2022

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

RSUD dr. GondoSuwarnoUngaran
Kabupaten Semarang

No Nama DokterInternsip Asal FK No. STR

1 dr. Muhsin Anis FK UNISSULA 3311100121242007
2 dr. Mochamad Navi Suharto FK UNISSULA 3311100121242043
3 dr. Farida Mahaningrum FK UNISSULA 3321100121241954
4 dr. TsalitsaLailiAkmalia FK UNISSULA 3321100121241988

Ungaran, 9 Februari 2022

Direktur RSUD dr. GondoSuwarnoUngaran

dr. Mas DadyDharmadiSuryadi

NIP. 196810021998031006