Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS MANDURO
Jl. Raya Raya Ngoro KM. 14. Desa Manduro MG,Ngoro Mojokerto
Kode Pos 61385 Jawa Timur Telp. (0321) 6819197
email : manduropuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO: 440/ /416-102.19/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………

Orang tersebut diatas dinyatakan HAMIL / TIDAK HAMIL


Demikian Surat Keterangan Ini Dibuat, untuk Dapat Dipergunakan Sebagaimana Mestinya

Mojokerto,………………….
Yang memeriksa
UPT PuskesmasManduro
Bidan

( ) ( dr.Siska Widiyanti )
NIP. NIP. 198308242014 122001

Anda mungkin juga menyukai