Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DANDER
Jl. Raya Dander-Temayang No. 08 Tlp. (0353) 887028
Dander – Bojonegoro 62171
Email . puskesmasdander@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 456 / /412.202.18/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : dr. VITA WAHYUNINGTIAS
NIP : -
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : UPTD Puskesmas Dander

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : MOCHAMAD ABDULLAH NOOR HUDA
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Belun Rt. 08 Rw. 02 Kecamatan Temayang
Kabupaten Bojonegoro

Telah meninggal dunia pada tanggal 21 Januari 2020, jam 14.00 WIB

Demikian Surat keterangan Kematian ini saya buat dengan sebenar - benarnya .

Bojonegoro, 31 Januari 2020

a.n. Kepala UPTD


Puskesmas Dander

dr. VITA WAHYUNINGTIAS


SIP.502/13/Dinkes/Dr/X/2016

Anda mungkin juga menyukai