SURAT Keterangan Rawat Inxap

2019
BUKU MANUAL SISRUTE
UPT Puskesmas Widodaren

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI
UPT PUSKESMAS WIDODAREN KEC. GERIH
Jl. Raya Gerih – Kendal, Ds. Widodaren Kec. Gerih Kab. Ngawi
Telp : 08113318900 E-Mail : puswidawidodaren@gmail.com
SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nomor : 800 / 263 /RI/ 404 .102.06/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UGD UPT Puskesmas Widodaren Kec.Gerih
Kab.Ngawi. dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Nn. Nina Nurena

Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PT Dadi Mulyo Sejati
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Guyung 1 Rt/Rw : 004/001 Desa Guyung
Kecamatan Gerih Ngawi
Menyatakan bahwa orang tersebut diatas di rawat di UPT Puskesmas Widodaren Kec. Gerih
mulai tanggal 5 Januari 2021 Sampai Sembuh dengan Diagnosa Dismenorea a.i Suspek Kista
Ovarium
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Widodaren 6 Januari 2021

Dokter UGD UPT Puskesmas Widodaren
Kecamatan Gerih
dr.Oong Murbiantoro,M.M.Kes
NIP.19690305 200501 1 013

Nomor : 800 / /RI/ 404 .102.06/ 2021
Kab.Ngawi. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Sirojul Munir

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : PT. HSN Madiun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Dsn. Randusongo 2 RT 03/02 Desa Randusongo Kec. Gerih
Ngawi
Menyatakan bahwa orang yang tersebut diatas dirawat di UPT Puskesmas Widodaren Kec.Gerih
mulai tanggal 18 Maret 2021 Sampai 20 Maret 2021 dengan Diagnosa Colic Abdomen +
Typhoid Fever.
Sehubungan dengan sakitnya tersebut masih perlu istirahat selama 3 ( hari) hari mulai tanggal
20 Maret 2021 Sampai 22 Maret 2021.
Widodaren 20 Maret 2021

Kecamatan Gerih
dr.OONG MURBIANTORO,M.M.Kes
NIP 19690305 200501 1 013

Nomor : 800 / 08 9/RI/ 404 .102.06/ 2021
Kab.Ngawi. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Yuliati

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Pencol 1 Rt. 02/03 Desa Randusongo Kec. Gerih
Menyatakan bahwa orang yang tersebut diatas di rawat di UPT Puskesmas Widodaren Kec. Gerih
mulai tanggal 16 April 2019 Sampai Sembuh dengan Diagnosa Gastritis
Widodaren 16 April 2019

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. OONG MURBIANTORO, M MKes
NIP : 19690305 200501 1 013
Jabatan : Kepala Puskesmas
Menerangkan bahwa :
1. Nama : SUMIRAH
2. Umur : 51 Tahun
3. Alamat : Dsn. Centong Rt 05 / Rw 02 Desa Gerih Kec. Gerih Ngawi
4. Tanggal masuk : 6 FEBRUARI 2021
Adalah orang dengan status terkonfirmasi covid 19. Namun karena tidak tersedianya fasilitas
isolasi mandiri dirumah dan tidak adanya fasilitas publik yang dipersiapkan oleh Pemerintah
Kabupaten Ngawi, maka pasien tersebut kami rujuk ke RSUD dr. Soeroto Ngawi .
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Ngawi, 6 FEBRUARI 2021

Kepala UPT Puskesmas Widodaren
Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
SURAT PERNYATAAN

Nama : ..................................................................................
Tanggal lahir / umur : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
: ..................................................................................
Status : ..................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa mulai tanggal 01 Oktober 2020 saya tidak menolong persalinan di
BPM / POLINDES baik Pasien BPJS maupun Pasien Umum. Apabila saya melanggar dengan
alasan apapun saya siap menerima sanksi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui Ngawi,
Kecamatan Gerih Yang Menyatakan
dr. OONG MURBIANTORO, M MKes ..........................................................

NIP. 19690305 200501 1 013
UPT PUSKESMAS WIDODAREN
PERNYATAAN RAWAT INAP
NO REG : …………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………...
Umur : ……………………………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *
Untuk dilakukan rawat inap di UPTD Puskesmas Widodaren di Kelas :………………………
Terhadap : saya sendiri / anak / istri / suami / ayah / ibu *
Yang bernama :……………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………
Bersedia bertanggung jawab atas akibat yang di timbulkan berkaitan dengan pernyataan tersebut di
atas dan mentaati segala peraturan serta tatalaksana pembayaran di UPTD Puskesmas Widodaren.
Mengetahui Widodaren , …………………………
Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan
( …………………..) ( …………………..)
Saksi I Saksi II
( …………………..) ( …………………..)
*Coret yang tidak perlu

UPTD PUSKESMAS WIDODAREN
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
NO REG : …………………………

Nama : ……………………………………………………………………………...
Umur / Kelamin : ……………Tahun , Laki – laki / Perempuan.
Alamat :………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………….…………………………
Nama :………………………………………………………………………
Umur / Kelamin :……….. Tahun , Laki – laki / Perempuan.
Alamat : ………………………………………………………………………
Yang tujuan , sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh petugas dan telah mengertisepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
( …………………..) ( …………………..)
Saksi I Saksi II
( …………………..) ( …………………..)
UPTD PUSKESMAS WIDODAREN
PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

NO REG : …………………………

Nama : ……………………………………………………………………………...
Umur / Kelamin : ……………Tahun , Laki – laki / Perempuan.
Alamat :………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan :
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………….…………………………
Nama :………………………………………………………………………
Umur / Kelamin :……….. Tahun , Laki – laki / Perempuan.
Alamat : ………………………………………………………………………
Yang tujuan , sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh petugas dan telah mengertisepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
( …………………..) ( …………………..)
Saksi I Saksi II
( …………………..) ( …………………..)

Nomor : 800/ /404.102.06/2021 Ngawi, 04 Januari 2021

Lampiran : 1 Lembar Kepada :
Perihal : Izin Penelitian dan pengambilan Direktur Akper Pemkab Ngawi
data Di
Tempat
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan Izin Penelitian dan Pencarian Data Awal No.
422/360/404.102.28/XII/2020 tanggal 23 Desember 2020, maka dengan ini kami Selaku Kepala
UPT Puskesmas Widodaren memberikan izin kepada :
Nama : SHINTA NAFISSATUL L
NIM : 0152018512
untuk melakukan penelitian dan pengambilan data awal dengan judul “ Hubungan pengetahuan
dan perilaku WUS dalam deteksi dini kanker serviks di dusun Tejo Desa Keraskulon
Kecamatan Gerih Kabupaten Ngawi”.
Demikian surat izin ini diberikan dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, 04 Januari 2021

Kec. Gerih Kab. Ngawi
NIP 19690305 200501 1 013
Lampiran : Perubahan Pejabat PPK- BLUD
UPT Puskesmas Widodaren Th. 2019
Nomor : 800/ /404.102.06/2019
Tanggal : 18 Maret 2019
NO NAMA NIP /Gol Ruang PEJABAT
2 NUNING VARIDA 19800915 200701 2 014 Bendahara Pengeluaran

Pengatur / IIc
3 PARSINI 19650616 198801 2 002 Bendahara Penerimaan

Penata Muda Tk I/IIIb
Widodaren, 18 Maret 2019

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
DAFTAR PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

POLA PENGELOLA KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
( PPK – BLUD ) UPT PUSKESMAS DI KABUPATEN NGAWI
TAHUN 2019
NO NAMA NAMA NIP /Gol Ruang PEJABAT
UPT dr. OONG 19690305 200501 1 013 KUASA

1 PUSKESMAS MURBIANTORO,M.MKES PENGGUNA
WIDODAREN ANGGARAN
2 HARTATIK 19800508 201001 2 001 PPK
3 NUNING VARIDA 19800915 200701 2 014 Bendahara

Pengeluaran
4 PARSINI 19650616 198801 2 002 Bendahara

Penerimaan

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 800 / 9/RI/ 404 .102.06/ 2019
Kab.Ngawi. dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ............................................................................................
Umur : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
...........................................................................................
Menyatakan bahwa orang yang tersebut diatas telah MENINGGAL DUNIA di UPT Puskesmas
Widodaren Kec. Gerih tanggal .....................................tepatnya pukul ............. WIB karena
penyakit...........................................................
Widodaren .......................... 2019

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
Pasword P- Care UGD
No User Name Pasword

1 13090102-Nanang
2 13090102-Ika
3 13090102-Mahput
4 13090102-deny Ugdpuswida#5
5 13090102-hendrik
6 13090102-fadhli
NO RM.
UNIT GAWAT DARURAT
UPT PUSKESMAS WIDODAREN No. Reg :
NAMA : ...............................................Status Px : Umum / Bpjs No:.................................

TANGGAL LAHIR / UMUR : .................................................. ALERGI OBAT INFEKSIUS
JENIS KELAMIN :L/P ( Lingkari yang sesuai ) 0 B 20 - 24
AGAMA : ................................................... 0 B 15 - 18
PEKERJAAN : .................................................... 0 J 11
0 U 04
ALAMAT : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
TANGGAL : ............../................./.....................
JAM : ....................................................
KEADAAN SAAT KELUAR KALAU MENINGGAL
BEROBAT JALAN SEBAB – SEBAB KEMATIAN

................................................................................................
DI RUJUK KE RS
................................................................................................
RAWAT INAP ................................................................................................
MENINGGAL ................................................................................................
DIAGNOSA Dokter Yang Memeriksa
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium :
Terapi :
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
NOMOR : 890/ /404 .102.06/ 2019

Nama : dr. OONG MURBIANTORO,M.MKes
NIP : 19690305 200501 1 013
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Widodaren
Unit Kerja : UPT Puskesmas Widodaren
Raya Paron – Ngawi Telp. ( 0351 ) 744834 Paron
Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara :
Nama : SUBIYANTO
NIP. : 19650930 198803 1 015
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
– Ngawi Telp. ( 0351 ) 744834 Paron
Mengikuti Program Pendidikan D III Keperawatan di POLTEKKES DEPKES MALANG.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ngawi, 09 M Agustus 2019ei 2007

KEPALA
UPT PUSKESMAS WIDADAREN
dr. OONG MURBIANTORO,M.MKes

NIP. 19690305 200501 1 013
SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 890/ /404 .102.06/ 2019

Nama : dr. OONG MURBIANTORO,M.MKes
NIP : 19690305 200501 1 013
Pangkat / Gol. : Pembina / IV a
Menyatakan bahwa :Ngawi Telp. ( 0351 ) 744834 Paron
Nama : SUBIYANTO
NIP. : 19650930 198803 1 015
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh
kelalaiannya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan penjenjangan.
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil
relevan dengan rencana penugasan kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar
Ngawi, Agustus 2019

KEPALA
UPT PUSKESMAS WIDADAREN
dr. OONG MURBIANTORO,M.Mkes
NIP. 19690305 200501 1 013

WILAYAH BIDAN PERAWAT DOKTER
1.GERIH 1. SUPARNI 1. WINARNI
2. AIZA 2. DENY M
3. IVANDA 3. FADLY F
2. BALONG 1. SUPRIASIH 1. DWININGSIH

2. ANIS 2. YUNIARSIH
3. TIA 3. IIN S
3. JUBLEK 1. NURUL B 1. SUBIYANTO
2. NAFIK 2. HANIK R
3. DIANA
4. KERASKULON 1. SUWARTI 1. ARI W
2. KHUSNUL 2. DWI ERNAYANTI
3. OGI 3. TUBAGUS
5.GUYUNG 1. CICI A 1. SRI L
2. RINI 2. IKA KUSUMA
3. NILA 3. DEWI M
6.KAYUT 1. NICHI A 1. TUTIK S
2. INA 2. ANIK T
7.WIDODAREN 1. LUSIANA W 1. MUJI L
2. SUPRIATIN 2. HENDRIK K
3. HARI UTAMI 3. NANANG N
8. RANDUSONGO 1. ESTER KMW 1. SUWANTO
2. EKA 2. YAYUK T
3. DANI
9. KROBOKAN 1. OKTIN 1. MAHPUT
2. IKANINGSIH 2. SITI A
Ngawi , 04 April 2019

Kepada :
Yth. Kepala Badan Keuangan Kab. Ngawi
Di
Ngawi
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800 / /404.102.06 / 2020
No Uraian Jumlah Keterangan
1 Bersama ini kami kirimkan Laporan 1 Bendel Dikirim dengan

Pengesahan Pendapatan dan Belanja UPT hormat untuk di
Puskesmas Widodaren Tribulan I (Satu) jadikan periksa
Tahun 2019

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 0 8 9 / 404 .102.06/ 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Widodaren Kec.Gerih Kab.Ngawi.
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Joko Warsito

NIM : P17210196006
Instansi/ Civitas : Poltekes Kemenkes Malang
Telah melakukan penelitan dengan Judul “ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTERMI PADA

KLIEN TIPHOID ABDOMINALIS DI RUANG RAWAT INAP UPT PUSKESMAS
WIDODAREN NGAWI ‘’ mulai tanggal 17 Februari sampai 01 Maret 2020.
Widodaren, 18 Agustus 2020

Kecamatan Gerih
NIP.19690305 200501 1 013
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / 0 8 9 / 404 .102.06/ 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Widodaren Kec.Gerih Kab.Ngawi.
dengan ini menugaskan kepada :
Nama : NUNING VARIDA
NIP : 198009152007012014
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Untuk : Menonaktifkan Kartu Hallo dengan No. 08113030544 atas nama Puskesmas Widodaren
Tempat : Kantor Telkomsel Ngawi
Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Widodaren, 13 Januari 2021

Kecamatan Gerih
NIP.19690305 200501 1 013
KOMITMEN
PENYELENGGARAAN / OPERASIONAL FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Madiun
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr Oong Murbiantoro, M MKes
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas
Widodaren
Alamat : Jl Raya Gerih Kendal Desa Widodaren Kec. Gerih Ngawi
2. Menyatakan berkomitmen untuk :

a. Menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan
pasien
b. Melakukan proses izin penyelenggaraan / operasional setelah status Bencana
Nasional atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019
(COVID -19 ) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar – benarnya.
Widodaren , 2020
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
NIP.19690305 200501 1 013
KOMITMEN UNTUK MENJAGA

DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU
Kepada Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Madiun
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr Oong Murbiantoro, M MKes
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan UPT Puskesmas
Widodaren
Alamat : Jl Raya Gerih Kendal Desa Widodaren Kec. Gerih Ngawi

a. Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.
b. Melakukan akreditasi selambat- lambatnya 3 (tiga) bulan setelah status Bencana
(COVID -19 ) di nyatakan di cabut oleh Pemerintah dan menyampaikan bukti
pengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan.
c. Bersedia di kenakan sanksi berupa penghentian kerja sama dengan BPJS Kesehatan,
apabila melanggar komitmen yang telah dibuat.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar – benarnya.
Widodaren , 2020
Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
NIP.19690305 200501 1 013
KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. OONG MURBIANTORO, M MKes
Alamat : Jl. Raya Gerih Kendal Desa Widodaren Kecamatan Gerih
Kabupaten Ngawi
a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan
Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan
dicabut oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Ngawi , 25 Agustus 2020

NIP.19690305 200501 1 013
KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN

UPAYA PENINGKATAN MUTU
Kepada
Yth. Menteri Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
di
JAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : dr. OONG MURBIANTORO, M MKes
Alamat : Jl. Raya Gerih Kendal Desa Widodaren Kecamatan Gerih
Kabupaten Ngawi
a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b. melakukan akreditasi selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah status Bencana
(COVID-19) dinyatakan dicabut oleh Pemerintah dan menyampaikan bukti
pengurusan tersebut kepada BPJS Kesehatan.
c. Bersedia dikenakan sanksi berupa penghentian kerja sama dengan BPJS
Kesehatan, apabila melanggar komitmen yang telah dibuat.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Ngawi , 25 Agustus 2020

NIP.19690305 200501 1 013
KECAMATAN GERIH
Jl. Raya Gerih – Kendal No. 4 Desa Guyung Kec. Gerih Kode Pos 63272
Nomor : Widodaren, 01 Agustus 2020

Perihal : Undangan Yth. Bp/ Ibu/ Sdr...........................................
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi Peraturan Bupati No. 14
Tahun 2019 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi No 10
Tahun 2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok ( KTR ) , Maka dengan ini kami mengundang
Bapak/ ibu / Sdr untuk mengikuti kegiatan tersebut pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 September 2020
Jam : 08.30 - Selesai
Tempat : Kantor Kecamatan Gerih
Narasumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Demikian surat undangan ini atas kehadirannya disampaikan terima Kasih.
Gerih, 14 September 2020

Camat Gerih
Drs. PANCA WIDADA, M.Si

Pembina Tk I
NIP.19660702 199602 1 001
NIP 19690305 200501 1 013
KECAMATAN GERIH
Jl. Raya Gerih – Kendal No. 4 Desa Guyung Kec. Gerih Kode Pos 63272
Nomor : 800/ / /2020 Widodaren, 01 Agustus 2020

Perihal : Undangan Yth. Bp/ Ibu/ Sdr...........................................
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Sosialisasi Peraturan Bupati No. 14
Tahun 2019 Tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Ngawi No 10
Tahun 2015 Tentang Kawasan Tanpa Rokok ( KTR ) , Maka dengan ini kami mengundang
Bapak/ ibu / Sdr untuk mengikuti kegiatan tersebut pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 17 September 2020
Jam : 08.30 - Selesai
Tempat : Kantor Kecamatan Gerih
Narasumber : Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi
Demikian surat undangan ini atas kehadirannya disampaikan terima Kasih.
Gerih, 14 September 2020

Camat Gerih
Drs. PANCA WIDADA, M.Si

Pembina Tk I
NIP.19660702 199602 1 001
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 800/ / 404.102.06/2020
Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. OONG MURBIANTORO, M MKes
NIP : 19690305 200501 1 013
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas pelayanan kesehatan atau
UPT Puskesmas Widodaren pada bulan September adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari
pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen
tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Kecamatan Gerih
NIP 19690305 200501 1 013
KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
Nomor:
Yang bertandatangan dibawahini:
Nama :....………………….....……………………………………………
NIP :....………………….....……………………………………………
Jabatan : pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atauinstitusi
kesehatan...................................................
Kementerian/ : .................……………………………………………………
Lembaga
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada fasilitas
pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan ………………pada bulan…. adalah
benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan
dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka
saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
………………….., ..………………… 2020
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi kesehatan,
(…………………………………………..)
NIP
FORMULIR PENGIRIMAN (KIRI) :
Dari Puskesmas : ................................ Kepada Yth.

Widodaren , Tgl................................. Dokter......................................
.................................................
di.............................................
ASUHAN KEPERAWATAN UPT PUSKESMAS WIDODAREN
Nama : .................................... Alamat :............................................

Umur : .................................... No. Reg : ...........................................
No Tanggal Data Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan Intervensi Keperawatan Evaluasi
34

SURAT Keterangan Rawat Inxap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT Keterangan Rawat Inxap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019

BUKU MANUAL SISRUTE

UPT Puskesmas Widodaren

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nama : Nn. Nina Nurena

Widodaren 6 Januari 2021

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nama : Sirojul Munir

Widodaren 20 Maret 2021

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Nama : Ny. Yuliati

Widodaren 16 April 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Ngawi, 6 FEBRUARI 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dr. OONG MURBIANTORO, M MKes ..........................................................

PERNYATAAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *

Untuk dilakukan rawat inap di UPTD Puskesmas Widodaren di Kelas :………………………

Terhadap : saya sendiri / anak / istri / suami / ayah / ibu *

Yang bernama :……………………………………………………………………………

Mengetahui Widodaren , …………………………

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

*Coret yang tidak perlu

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………….…………………………

Terhadap : saya sendiri / anak / istri / suami / ayah / ibu *

Umur / Kelamin :……….. Tahun , Laki – laki / Perempuan.

ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh petugas dan telah mengertisepenuhnya.

Mengetahui Widodaren , …………………………

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

*Coret yang tidak perlu

UPTD PUSKESMAS WIDODAREN

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan :

Untuk dilakukan tindakan medis berupa : …………………………….…………………………

Terhadap : saya sendiri / anak / istri / suami / ayah / ibu *

Umur / Kelamin :……….. Tahun , Laki – laki / Perempuan.

ditimbulkannya telah cukup di jelaskan oleh petugas dan telah mengertisepenuhnya.

Mengetahui Widodaren , …………………………

Dokter / Perawat Yang Membuat Pernyataan

*Coret yang tidak perlu

Nomor : 800/ /404.102.06/2021 Ngawi, 04 Januari 2021

Ngawi, 04 Januari 2021

NO NAMA NIP /Gol Ruang PEJABAT

2 NUNING VARIDA 19800915 200701 2 014 Bendahara Pengeluaran

3 PARSINI 19650616 198801 2 002 Bendahara Penerimaan

Widodaren, 18 Maret 2019

DAFTAR PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN

NO NAMA NAMA NIP /Gol Ruang PEJABAT

UPT dr. OONG 19690305 200501 1 013 KUASA

2 HARTATIK 19800508 201001 2 001 PPK

3 NUNING VARIDA 19800915 200701 2 014 Bendahara

4 PARSINI 19650616 198801 2 002 Bendahara

Kepala UPT Puskesmas Widodaren

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Widodaren .......................... 2019

No User Name Pasword

UNIT GAWAT DARURAT