PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

SURAT RUJUKAN PENDERITA BPJS / UMUM

Nomor : 445/ /430.9.3.6/2020 Kepada

Yth : Petugas Labkesda
Di
Bondowoso

Bersama ini kami kirimkan / merujuk penderita peserta BPJS /Umum *

Nama : …… ………………………………………..........................
Umur : ………... Th/Bln
Alamat : …………………………………………..............................
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………………..

Mohon untuk pemeriksaan Laborat.

Demikian atas bantuannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Bondowoso,.................2020
Dokter yang merujuk
* Coret yang tidak perlu

(dr.Zakia Bahmid)
NIP. 19800814 201001 2 003

PENERIMA RUJUKAN
Pasien telah diterima di Labkesda Bondowoso

Yang Menerima Rujukan

(……...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

SURAT RUJUKAN PENDERITA BPJS / UMUM

Nomor : 445/ /430.9.3.6/2020 Kepada

Yth : Petugas Labkesda
Di
Bondowoso

Bersama ini kami kirimkan / merujuk penderita peserta BPJS /Umum *

Nama : ……………………………………………………………..
Umur : ………… Th/Bln
Alamat : ……………………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan : ……………………………………………………………..

Mohon untuk pemeriksaan Laborat.

Demikian atas bantuannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Bondowoso,.................2021
Dokter yang merujuk
* Coret yang tidak perlu

(dr.Slamet Santoso)
NIP.19730903 200501 1 007

PENERIMA RUJUKAN
Pasien telah diterima di Labkesda Bondowoso

Yang Menerima Rujukan

(……...........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TENGGARANG
Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
KECAMATAN TENGGARANG
BONDOWOSO
Kode Pos 68281

SURAT RUJUKAN PENDERITA UMUM /BPJS

Nomor : 445/ /430.9.3.6/2019 Kepada

Yth : Petugas Labkesda
Di
Bondowoso

Bersama ini kami kirimkan / merujuk penderita peserta BPJS /Umum

Nama :……………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………..
Jenis Pemeriksaan :………………………………………................................

Mohon untuk pemeriksaan Laborat.

Demikian atas bantuannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Bondowoso,……..................2019
Dokter yang merujuk
*Coret tidak perlu

(dr.Zakia Bahmid)
NIP.19800814 201001 2 003

PENERIMA RUJUKAN

Pasien telah diterima di Labkesda Bondowoso

Yang Menerima Rujukan

(........................................)