Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    wahyudi cahyono
    5 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Rujukan Internal

    Diunggah oleh

    wahyudi cahyono

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TENGGARANG
    Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
    e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
    KECAMATAN TENGGARANG
    BONDOWOSO Kode Pos 68281

    FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


    Nama Unit Pengirim : ………………………………………………………………………..
    Nama Unit yang dituju : ………………………………………………………………………..
    Nama Pasien : ………………......................................................................…………
    Tanggal lahir : ……....................................................................................................
    Jenis Kelamin :L/P
    Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..
    Keluhan : ……………………………………………………………………….
    Diagnosa Medis : .............................................................................................................
    Tindakan Yang Diperlukan : ..............................................................................................................
    Tenggarang,.....................
    Unit pengirim

    (........................................)
    NIP. ................................

    PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO


    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS TENGGARANG
    Jl. Raya SitubondoNo. 158 0332- 425528
    e-mail:puskesmastenggarang@gmail.com, Website tenggarangchc.blogspot.com
    KECAMATAN TENGGARANG
    BONDOWOSO
    Kode Pos 68281

    FORMULIR RUJUKAN INTERNAL


    Nama Unit Pengirim : ………………………………………………………………………..
    Nama Unit yang dituju : ………………………………………………………………………..
    Nama Pasien : ………………......................................................................…………
    Tanggal lahir : ……....................................................................................................
    Jenis Kelamin :L/P
    Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………..
    Keluhan : ……………………………………………………………………….
    Diagnosa Medis : .............................................................................................................
    Tindakan Yang Diperlukan : ................................................................................................

    Tenggarang,......................
    Unit pengirim

    (........................................)
    NIP. ...............................
    FORMULIR UMPAN BALIK

    Nama Penderita: ………………………………………………………………………..

    Umur: …………………………Tahun

    Jenis Kelamin : L / P

    Nama Poli yang mengirim: ………………………………………………………………………..$

    Hasil Pemeriksaan: ………………………………………………………………………..

    Tenggarang ………………………………...

    Poli Penerima

    NIP.

    Anda mungkin juga menyukai