KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

BALAI BESAR LABORATORIUM KESEHATAN JAKARTA
Jalan Percetakan Negara No. 23 B Jakarta Pusat - 10560
Telp. (021) 4212524, 4245516, Fax (021) 42804339
Website : www.bblkjakarta.com Email : bblkjakarta@yahoo.co.id

FORMULIR BANDING HASIL

Nama Laboratorium Peserta : ………………………………………………………………

Nama Kontak : ………………………………………………………………
No. Telp/HP : ……………………………………………………………....
Alamat : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Tanggal banding : ……………………………………………………………….
Pengajuan banding
- Bidang : ...………………………………………………………………
- Parameter : ………………………………………………………………..
- Hasil yang dibanding : ………………………………………………………………..
- Kronologis : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
- Alamat email (untuk
mengirim tidak lanjut : ………………………………..
banding) ............., ...................

(................................)

Hasil Investigasi Penyelenggara

- Tanggal terima : ……………………………………………………………….
- Hasil peserta : ……………………………………………………………….
- Hasil sebenarnya : ……………………………………………………………….
- Kesimpulan : Ada/tidak ada kesalahan pada laporan hasil PME
- Tindak lanjut : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Mengetahui Jakarta, …………………

Koordinator Pemantapan Kepala Instalasi………………
Mutu dan Bimtek

( …………………….. ) ( ………………………… )
NIP……………………… NIP………………………….

DP.16.02.001/Rev.01