MONITORING DAN EVALUASI KOPERASI

PASCA PELATIHAN PERKOPERASIAN DAN UKM

DANA ALOKASI KHUSUS NON FISIK
TAHUN 2019

Questioner

1. Data Umum Koperasi

 Nama dan Alamat Koperasi : ………………………………………………………………………….

(No.Telp & Fax Jika ada) ………………………………………………………………………….
 Nama Ketua Koperasi : ………………………………………………………………………….
 Jenis Usaha Koperasi : ………………………………………………………………………….
 Jenis Koperasi : ………………………………………………………………………….
 Jumlah Anggota :L= orang
P= orang
 Jumlah Manager : ………………………………………………………………………….
 Jumlah Karyawan : ………………………………………………………………………….
 RAT : ………………………………………………………………………….
 Modal Sendiri : Rp. ……………………………
Modal Luar : Rp. ……………………………
 Volume Usaha : ………………………………………………………………………….
(JumlahTransaksi/Pinjaman ………………………………………………………………………….
Selama Tahun buku 2018)
 Jumlah SHU : ………………………………………………………………………….
(Total SHU Tahun Buku 2018) ………………………………………………………………………….
 Asset yang dimiliki : ………………………………………………………………………….
(Tanah, Gedung, Kendaraan,dll)

2. Permasalahan Yang di hadapi

a. Lokasi Usaha Koperasi

(Berdekatan dengan bahan baku / mudah terlihat oleh banyak orang / dekat
dengan arus lalu lalang pengguna jalan, dekat dengan sumber tenaga kerja /
mudah dijangkau).
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
- Solusi / tindaklanjut : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
b. Tahap Perkembangan Usaha
( Pemula / Tumbuh /Mapan / Menurun)
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

c. Sumber Modal
(Uang sendiri / Uang Keluarga / Patungan dengan teman-teman / Pinjaman dari
Koperasi / Pinjaman dari Rentenir / Pinjaman dari Bank / Pinjaman dari LPDB /
Pinjaman dari Lembaga Keuangan Lainnya)
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
d. Administrasi Keuangan
( Belum ada pencatatan / uang usaha koperasi dicampur dengan uang pribadi /
lemah dalam pengawasan harta, hutang dan modal / Penghitungan keuntungan
belum akurat / memiliki pembukuan dan akuntansi / sudah menggunakan
teknologi infoprmasi untuk pencatatan keuangan / sudah diambil olah akuntan /
memiliki laporan keuangan, dll)
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

e. Upaya Merekrut Anggota Koperasi

( Publikasi / Bonus SHU / Menggunakan Sales Promosi / Pemberian hadiah /
Tidak ada upaya / lainnya )
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..

f. Promosi Produk Koperasi dilakukan melalui

( Media Sosial / Publik Figur / Online Marketing / Event / Iklan Radio / Banner-
Spanduk / Publikasi / Pameran / Komunikasi Langsung / Forum / Tidak ada
Promosi / Lainnya)
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….
 g. Sumber Daya Manusia (SDM) Pengelola Koperasi
( Jumlah SDM / Tingkat Pendidikan SDM Memadai / Kompetensi SDM Pengurus
Koperasi sesuai / Tingkat Pengetahuan SDM / SDM Berpengalaman / Etika
Pelayanan kepada Anggota memadai)
- Catatan Permasalahan : ………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..

3. Solusi ( Pasca Pelatihan) dari setiap permasalahan ( a, b, c, d, e, f, g )

a. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

b. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..

c. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

d. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

e. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

f. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

g. :…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

4. Evaluasi Petugas Monev :

 Dari aspek pencapaian Sasaran Pelatihan (Pengetahuan hasil pelatihan diterapkan
atau tidak oleh Koperasi)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
 Dari aspek perlu tidaknya Pelatihan sejenis di programkan kembali tahun
berikutnya.
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

 Dari aspek peserta yang mengikuti pelatihan

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

 Dari aspek kebutuhan pelatihan ( Pelatihan yang dibutuhkan oleh Koperasi )

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

...........................,……………………

Ketua / Pengurus / Manajer Koperasi Petugas Monev

1.

Nama / TTD / Cap Koperasi

2.

3.