SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

No Hp :

Adalah benar orang tua/wali dari :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Pekerjaan :

Agama :

Golongan Kepramukaan :

No Hp :

Dengan ini memberikan izin kepada nama tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Perkemahan
Peran saka Kusus Se Daerah Riau Tahun 2019 yang akan dilaksanakan pada tanggal 29 November s.d.
1 September 2019 bertempat di bertempat di Bumi Perkemahan Pusdiklatda Riau. Jl Pramuka
nomor 100, Rumbai Pesisir Pekanbaru.

Demikian izin ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, 26 November 2019

Orang tua/ Wali

....................................