LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN..........................TAHUN 2017

NAMA FASKES :
ALAMAT :

TANDA TANGAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA DIRUJUK
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung :

Total Peserta yang dirujuk :

Bojonegoro,............................2017
Kepala Puskesmas Mejuwet

dr. ENI SURYANA

NIP. 19700905 200701 2 027
 LAPORAN PELAYANAN
KUNJUNGAN/KONTAK SEHAT
BULAN..........................TAHUN 2017

NAMA FASKES :
ALAMAT :

TANDA TANGAN
NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA JENIS KEGIATAN
PASIEN

Total Peserta yang berkunjung :

Total Peserta yang dirujuk :

Bojonegoro,............................2017
Kepala Puskesmas Mejuwet

dr. ENI SURYANA

NIP. 19700905 200701 2 027
 LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN / KONTAK SEHAT
BULAN JUNI TAHUN 2020
NAMA FASKES : PEJOK

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Total Peserta yang berkunjung :

UNJUNGAN / KONTAK SEHAT
NI TAHUN 2020

JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Kesongo

dr. AULIA MUSTIKA DEVI

NIP. 19790604 201001 2 003
 LAPORAN PELAYANAN KUNJUNGAN SAKIT
BULAN.............................TAHUN 2020
NAMA FASKES : PEJOK

UMUR
NO TANGGAL NO KIS NAMA
L P

Total Peserta yang berkunjung :

AN KUNJUNGAN SAKIT
............TAHUN 2020

ALAMAT DX RUJUK TANDA TANGAN

Kepala Puskesmas Kesongo

dr. AULIA MUSTIKA DEVI

NIP. 19790604 201001 2 003
 DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA NON MASKIN DI PELAYAN
PROPINSI : JAWA TIMUR
KABUPATEN : BOJONEGORO
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Peserta Jamkesda Non Maskin ( KTP )

Jenis
Poli
NO TGL NAMA No. KTP/KK Umur Kelamin Alamat
L P ( BP/ KIA )
JUMLAH PINDAHAN

JUMLAH TOTAL / JUMLAH DI PINDAHKAN

Penanggung Jawab Verifikator
Kepala Puskesmas Kesongo Puskesmas Kesongo

dr. RAHMAT TRISNANTO YUDI ACHMAD M.S.Kep. Ners

NIP. 19740514 200501 1 011 NIP. 19640620 198802 1 002
N DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
BULAN :
PUSTU : DAYUKIDUL
TAHUN : 2019

kin ( KTP )

Besaran Tanda Tangan Tanda Tangan

Jasa Total Tarif
Retribusi Pasien Petugas

Bojonegoro,Tgl
Ptg. Pelayanan Pustu Dayukidul

TITIK SUNARMI, AMd. Keb

NIP. 19830926 201704 2 003