DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA NON MASKIN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PROPINSI : Jawa Timur Bulan :

KABUPATEN : Bojonegoro PUSKESMAS : PADANGAN
Kepada Yth TAHUN : 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
di Tempat
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan peserta (KTP/KK)
KIA/BP

Jenis POLI Besaran Ttd

NO Tanggal Nama No KTP/KK Umur Alamat BP Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien
Kelamin KIA Retribusi Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
 28
29
30
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : Jawa Timur Bulan :
KABUPATEN : Bojonegoro PUSKESMAS : PADANGAN
Kepada Yth TAHUN : 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
di Tempat
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan peserta Jamkesda
KIA/BP

Jenis POLI Besaran Ttd

NO Tanggal Nama No Jamkesda Umur Alamat BP Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien
Kelamin KIA Retribusi Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
NO Tanggal Nama No KTP/KK Umur Jenis Alamat DIAGNOSA TINDAKA Besaran Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien Ttd
Kelamin N Retribusi Petugas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

NO Tanggal Nama No KTP/KK Umur Jenis Alamat POLI KIA Besaran Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien Ttd
Kelamin BP Retribusi Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
DAFTAR TAGIHAN KLAIM RAWAT JALAN JAMKESDA NON MASKIN DI PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PROPINSI : Jawa Timur Bulan :
KABUPATEN : Bojonegoro PUSKESMAS : PADANGAN
Kepada Yth TAHUN : 2019
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
di Tempat
Bersama ini kami ajukan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan peserta (KTP/KK)
KIA/BP

Jenis Besaran Ttd

NO Tanggal Nama No KTP/KK Umur Alamat DIAGNOSA TINDAKAN Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien
Kelamin Retribusi Petugas

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
NO Tanggal Nama No KTP/KK Umur Jenis Alamat POLI Besaran Jasa Total Tarif Tanda Tangan Pasien Ttd
Kelamin BP KIA Retribusi Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN............................TAHUN...............

Nama Faskes : PUSTU DENGOK

Alamat : DS. DENGOK KEC. PADANGAN

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA TTD PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total Peserta yang berkunjung :

Bojonegoro,
KEPALA PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN

Dr.MACHMOED
NIP.19650920 199503 1007
 LAPORAN PELAYANAN
KUNJUNGAN/ KONTAK SEHAT
BULAN............................TAHUN...............

Nama Faskes : PUSTU DENGOK

Alamat : DS. DENGOK KEC. PADANGAN

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA JENIS KEGIATAN TTD PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total Peserta yang berkunjung :

Bojonegoro,
KEPALA PUSKESMAS BANJARJO PADANGAN

Dr.MACHMOED
NIP.19650920 199503 1007