Form Pengisian Data Pelanggan 2023

Form

DETAIL DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Nama Penanggung Jawab :
Jabatan :
NIP
Email Dinas Kesehatan :
No Handphone :
Nama Dinas Kesehatan :
Alamat Dinas Kesehatan :
Email Pribadi :
No NPWP Dinas Kesehatan :

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN UNTUK AKTIVASI RME

Surat Pengajuan Bridging :

Pakta Integritas :
UAT Pcare :
BA Antrol :
Token MJKN :
 Form Pengisian Data Pelanggan 2023

Data Dinkes/Pelanggan

DETAIL DINAS KESEHATAN KAB/KOTA

Rina Sari

85384249036.00

sarir1262@gmail.com

Draft dikirimkan oleh Infokes ke Dinkes

Draft
Bukti dikirimkan oleh Infokes
UAT akan diminta ke (Business
oleh BE Dinkes Executive) ke TS (Tech Support)

Akan di proses setelah pelatihan

Akan di proses setelah pelatihan
 DATA PUSKESMAS
Keterangan
No Nama Puskesmas Kode Kemenkes

1
WAJIB KADINKES 2
3
4
OFFICIAL 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 Titik Koordinat
Alamat Lengkap
Kode BPJS Kelurahan Kecamatan Longitude/Lintang
(cth nama jalan, rt/rw)
(LS/LU)
Titik Koordinat
Nama Kepala Puskesmas NIP Kepala Puskesmas
Latitude/Bujur (BT)
Nomor HP/WA Email Official Puskesmas Nama Penanggung Jawab RME
NIP Penanggung Jawab RME Nomor HP/WA Email Penanggung Jawab RME