RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

Lampiran 1

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BULAN PELAYANAN DESEMBER 2018
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:
1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Yang bertanda tangan

Materai
10.000

(………………………)
Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3)Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyat
SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KLAIM
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

OLEH TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) RUMAH SAKIT

NOMOR : 088/BA/RSUMS/V/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Heri Gunawan, Sp. PD
Jabatan : Pencegahan Kecurangan ( Fraud)
Nama RS : Rumah Sakit Umum Mitra

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menjamin kebenaran bahwa klaim pelayanan kesehatan JKN bulan pelayanan April Tahun 2022
yang diajukan ke BPJS Kesehatan Cabang Lubuk Pakam telah mendapat pemeriksaan dari Tim
Pencegahan Kecurangan (Fraud) RSU Mitra Sehat yang dibentuk berdasarkan SK Nomor
005/KEP/C/PT.RUM/IX/
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya klaim yang tidak sesuai dan terindikasi potensi
kecurangan, maka kami bersedia melakukan klarifikasi dan konfirmasi serta membantu
menyelesaikan permasalahan tersebut dan memastikan hal serupa tidak terulang kembali.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan/tekanan dari Pihak
manapun.

Tanjung Morawa, 09 Mei 2022

Ketua Tim Pencegahan Kecurangan RSU
Mitra Sehat

dr.Heri Gunawan, Sp. PD

 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

NOMOR : 089/BA/RSUMS/V/2022

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim program JKN untuk bulan pelayanan April
2022, yaitu sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

Jenis
Keterangan
Pelayanan ∑ ∑
∑ Biaya ∑ Biaya
Kasus Kasus

Rawat Jalan 24 Rp.5463.700 24 Rp.5.463.700

Rawat Inap 9 Rp.15.626.000 9 Rp.15.626.000

Jumlah 33 Rp.21.089.700 33 Rp.21.089.700

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan

KCU/KC/KLOK Lubuk Pakam sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Tanjung Morawa,09 Mei 2022

Yang Mengajukan Berkas,
Direktur Rumah Sakit Umum
Mitra Sehat

dr.Jhon Ryder Purba

 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

CEKLIST KLAIM RSU MITRA SEHAT

BULAN PELAYANAN JANUARI 2022

Rawat Inap
Rawat Jalan
Tgl Berkas Bpjs
Tgl Berkas Bpjs
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 1 9 1
10 10
11 11
12 1 12 1
13 1 13
14 14 1
15 15
16 1 16
17 17
18 3 18
19 19 1
20 3 20
21 2 21 1
22 3 22
23 23
24 24 1
25 25 1
26 2 26
27 27 2
28 2 28
29 3 29
30 2 30
31 31
JLH 24 JLH 9

Tanjung Morawa, 09 Mei 2022

Yang bertanda tangan

dr. Jhon Ryder Purba

 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email :rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BULAN PELAYANAN APRIL 2022
NOMOR : 087/BA/RSUMS/V/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Jhon Ryder Purba
Jabatan : Direktur Utama RSU Mitra Sehat
Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai berikut :
1. Dokumen – dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara. Kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tanjung Morawa, 09 Mei 2022

Yang bertanda tangan

dr. Jhon Ryder Purba