Form Pengisian Data Pelanggan Bar

Tabel 1

Form
Detail PIC
Nama Kepala Dinas / Puskesmas :
NIP :
NO SK :
Masa Jabatan :
Email :
No Handphone :
Detail PIC
Nama PIC :
Jabatan :
NIP :
Email :
No Handphone :
Detail Dinkes
Dinas Kesehatan :
Alamat :
No Telepon :
Email :
No NPWP Dinas Kesehatan :
Kontrak :
Jangka Waktu :
 Form Pengisian Data Pelanggan Baru

Data Dinkes/Pelanggan

dr Chandra Ilyas Nampira

199004222019031000
BKPSDM.821.2/342/I/2023
Dari 24 Januari Sampai dengan Sekarang
drchandraIN08@gmail.com
081317554558

Afliana Ataring
-
-
aflianaataring68@gmail.com
082134325006

Kabupaten Alor
Jl. Dr WZ Yohanis

00.308.701.2-922.000
c Dinkes / c Puskesmas
Dari …............... Sampai dengan …...............
gan Baru
Tabel 2

Keterangan No
1
2
3
4
5
0 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Tabel 2

Nama Puskesmas/Pelanggan Kode Kemenkes Kode BPJS Alamat Lengkap Provinsi

UPTD Puskesmas Mademang 1050421 02480020 Jl. Marendi, No.01 NTT
 Titik Koordinat
Longitude/Lintang (LS/LU)
Kota/Kab Kecamatan Kelurahan No Telepon Email
Alor Pureman Desa Langkur 082235976758puskesmasmademang2019@gmail.com
itik Koordinat MASA JABATAN
Latitude/Bujur (BT)
Nama Kepala Faskes NIP NO SK DARI SAMPAI
dr. Chandra Ilyas Nampira199004222019BKPSDM.821.2
24-01-2023 Sekarang
 No Handphone Email Penanggung Jawab IT NIP No Handphone Email
'081317554558 drchandraIN08@gmail.com
Afliana Ataring, Amd - 082134325006 aflianaataring68@gmail.com
ataring68@gmail.com