FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL38829

FORM 1a

1. Nama Lengkap : EDVELEEN BR. SIMBOLON

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3217025002920005
3. Tempat Lahir : JAKARTA
Kota/Kabupaten : KOTA JAKARTA TIMUR
Provinsi : DKI JAKARTA
4. Tanggal Lahir : 10-02-1992
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Kampus UNAI
RT. 1 RW. 14
Kelurahan : CIHANJUANG RAHAYU
Kecamatan : PARONGPONG
Kabupaten / Kota : BANDUNG
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 40559
7. Alamat Korespondensi : Jalan Bima Buana VII no 39, Dukuh Bima
RT. 2 RW. 9
Kelurahan : LAMBANGSARI
Kecamatan : TAMBUN SELATAN
Kabupaten / Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 17510
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 0081973448150
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : edveleenaudrey@gmail.com
12. Universitas : Jenderal Achmad Yani
No Ijazah : 29033/UNJANI/I/17.18
Tanggal Ijazah : 2017-10-11
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : EDVELEEN BR.

SIMBOLON
No. Identitas : 3217025002920005
Tempat, Tanggal Lahir : JAKARTA, 10-02-1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820171128582741
Tanggal Billing : 2017-11-28 11:31:30
Tanggal Kadaluarsa : 2017-12-04 04:31:03
Tanggal Bayar : 2017-11-28 14:26:21
Jumlah : 300000
NTB : 000000687330
NTPN : 051732OIR7FOGQS9

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Bekasi, 28 November 2017

Yang membuat pernyataan

(EDVELEEN BR. SIMBOLON )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL38829
Nama : EDVELEEN BR. SIMBOLON
Kompetensi : Dokter
Alamat : Jalan Bima Buana VII no 39, Dukuh Bima RT. 2 RW. 9
Korespondensi
Kecamatan. TAMBUN SELATAN Kelurahan. LAMBANGSARI
Bekasi, Jawa Barat 17510

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bekasi, 28 November 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL38829
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL38829
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Edveleen Br. Simbolon
Jalan Bima Buana VII no 39, Dukuh Bima RT. 2 RW. 9
Kecamatan. LAMBANGSARI Kelurahan. TAMBUN SELATAN
Bekasi, Jawa Barat 17510

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)