FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL25122

FORM 1a

1. Nama Lengkap : DEBORA BRAVIANA TAIRAS

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 3275045903920017
3. Tempat Lahir : BEKASI
Kota/Kabupaten : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
4. Tanggal Lahir : 19-03-1992
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JL. GARDENIA RAYA UTARA BLOK AA1 NO 30 GRAND
GALAXY CITY
RT. 005 RW. 019
Kelurahan : JAKA SETIA
Kecamatan :
Kabupaten / Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 17147
7. Alamat Korespondensi : JL. GARDENIA RAYA UTARA BLOK AA1 NO 30 GRAND
GALAXY CITY
RT. 005 RW. 019
Kelurahan : Jaka Setia
Kecamatan : Bekasi Selatan
Kabupaten / Kota : BEKASI
Provinsi : JAWA BARAT
Kode Pos : 17147
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 021-82431569
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 087889018042
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : deborabraviana@gmail.com
12. Universitas : Kristen Indonesia
No Ijazah : B6200001111
Tanggal Ijazah : 2017-01-12
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya
Kebayoran Baru Jakarta Selatan sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

Nama Penyetor : DEBORA BRAVIANA TAIRAS

Bank : BNI
Jenis Transaksi : SETORAN TUNAI
Tanggal Transaksi : 2017-01-30
Jam Transaksi : 12:05:19
Lokasi Transaksi : BNI KK GRAND GALAXY
Nomor Referensi / Record :

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Bekasi, 03 February 2017

Yang membuat pernyataan

(DEBORA BRAVIANA TAIRAS )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL25122
Nama : DEBORA BRAVIANA TAIRAS
Kompetensi : Dokter
Alamat : JL. GARDENIA RAYA UTARA BLOK AA1 NO 30 GRAND GALAXY CITY RT. 005
Korespondensi RW. 019
Kecamatan. Bekasi Selatan Kelurahan. Jaka Setia
Bekasi, Jawa Barat 17147

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bekasi, 03 February 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL25122
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL25122
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Debora Braviana Tairas
JL. GARDENIA RAYA UTARA BLOK AA1 NO 30 GRAND GALAXY
CITY RT. 005 RW. 019
Kecamatan. Jaka Setia Kelurahan. Bekasi Selatan
Bekasi, Jawa Barat 17147

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)