FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU

Nomor Pendaftaran : OL113018

FORM 1a

1. Nama Lengkap : FINNI DWI RATNASARI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 9105015104930004
3. Tempat Lahir : Serui
Kota/Kabupaten : KEPULAUAN YAPEN
Provinsi : PAPUA
4. Tanggal Lahir : 11-04-1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : JL. DUKUH TASANGKAPURA
RT. 001 RW. 001
Kelurahan : HAMADI
Kecamatan : JAYAPURA SELATAN
Kabupaten / Kota : KOTA JAYAPURA
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 99221
7. Alamat Korespondensi : JL. JERUK NIPIS KOTARAJA
RT. 006 RW. 001
Kelurahan : WAHNO
Kecamatan : ABEPURA
Kabupaten / Kota : KOTA JAYAPURA
Provinsi : PAPUA
Kode Pos : 99351
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext. )
Nomor HP : 085244277747
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : fimutzzz@gmail.com
12. Universitas : Cenderawasih
No Ijazah : 0075/UC/08.5/2019
Tanggal Ijazah : 2019-10-03
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Data Pembayaran

Nama Lengkap : FINNI DWI RATNASARI

No. Identitas : 9105015104930004
Tempat, Tanggal Lahir : Serui, 11-04-1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Kode Billing : 820191031667416
Tanggal Billing : 2019-10-31 08:56:40
Tanggal Kadaluarsa : 2019-11-06 01:57:02
Tanggal Bayar : 2019-10-31 12:07:30
Jumlah : 400000
NTB : 000000009042
NTPN : B253E6U8DGE89AMO

STR Dikirim melalui PT.POS

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kota jayapura, 30 October 2019

Yang membuat pernyataan

(FINNI DWI RATNASARI )

Catatan :

Formulir 1a ini harap dilampirkan pada berkas permohonan STR yang akan di kirim ke Konsil Kedokteran
Indonesia
 SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng
Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186

BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE

Nomor Pendaftaran : OL113018
Nama : FINNI DWI RATNASARI
Kompetensi : Dokter
Alamat : JL. JERUK NIPIS KOTARAJA RT. 006 RW. 001
Korespondensi
Kecamatan. ABEPURA Kelurahan. WAHNO
Kota jayapura, Papua 99351

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kota jayapura, 30 October 2019

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL113018
SEKRETARIAT KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Telp. (021) 31923199, Fax (021) 31933186
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL113018
Dikirim Ke:
Konsil Kedokteran Indonesia
Jl. Teuku Cik Ditiro No.6, Gondangdia, Menteng, Jakarta Pusat 10350
Pengirim:
Finni Dwi Ratnasari
JL. JERUK NIPIS KOTARAJA RT. 006 RW. 001
Kecamatan. WAHNO Kelurahan. ABEPURA
Kota jayapura, Papua 99351

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)