PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com
Kode Pos 10650

FORMULIR KETERANGAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nama : Ns. Budhi Santosa, S.Kep
Nip / nik : 19910602201608001
Unit kerja : IGD
Tidak masuk :
Hari : Senen
Tanggal : 15 Juli 2019
Alasan* : Acara Keluarga pasang tungkeb Alm. Bapak

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 11 Juli 2019

Mengetahui
Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran Pemohon

Dini Utami Ningrum, Apt., MPH Ns. Budhi Santosa, S.Kep

NIP. 198710282011012014 NIK: 19910602201608001

*Lampirkan Surat Sakit Jika Tidak Masuk Karena Sakit

FRM/RSUDKMY/ADM/18/2/2019

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com
Kode Pos 10650

FORMULIR KETERANGAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nama : Ns. Budhi Santosa, S.Kep
Nip / nik : 19910602201608001
Unit kerja : IGD

Tidak masuk :
Hari : Selasa
Tanggal : 24 Desember 2019
Alasan* : Acara keluarga besar di Kebumen

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 16 Desember 2019

Mengetahui
Kepala Seksi Keperawatan dan Penunjang Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran Pemohon,

Dini Utami Ningrum, Apt., MPH Ns. Budhi Santosa

NIP. 198710282011012014 NIP/NIK: 19910602201608001

*Lampirkan Surat Sakit Jika Tidak Masuk Karena Sakit

FRM/RSUDKMY/ADM/18/2/2019