PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SUMBEREJO
Alamat : Ds.Sumberejo Kec. Durenan Kab. Trenggalek NPSN : 20542090
DURENAN - 66381

SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI

Nomor : 800/ 032 /406.009.13.122/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYAH,S.Pd
Nip : 19610722 198010 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini memberikan persetujuan dispensasi kepada :

NO NAMA NIP JABATAN
1 DWI WIDYANINGSIH,S.Pd 19710514 199308 2 002 Guru Kelas

Pada tanggal 28 Oktober 2019 sampai dengan 28 Oktober 2019,:

Menjadi pendamping lomba dokter kecil di trenggalek

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 7 November 2019

Kepala SDN 1 Sumberejo

SUTIYAHS.Pd
NIP. 19610722 198010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SUMBEREJO
Alamat : Ds.Sumberejo Kec. Durenan Kab. Trenggalek NPSN : 20542090
DURENAN - 66381

SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI

Nomor : 800/ 027 /406.009.13.122/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTIYAH,S.Pd
Nip : 19610722 198010 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini memberikan persetujuan dispensasi kepada :

NO NAMA NIP JABATAN
1 ISMUNINGTATIK,S.Pd.SD 197410022006042011 Guru kelas VI

Pada tanggal 14 Agustus 2019 sampai dengan 15 Agustus 2019, dikarenakan :

Mesin Rusak / Sulit secan jari dan tidak terbaca di pinjerprint

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 14 Agustus 2019

Kepala SDN 1 Sumberejo

SUTIYAHS.Pd
NIP. 19610722 198010 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. RA.Kartini no 76 Tlp. 0355 – 791344 Fak.(0355) 791129
TRENGGALEK - 66381

SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI

Nomor : 800/ /406.009.13.122/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERU SEPUTRA, S.Pd

Nip : 19611129 198112 1 004
Jabatan : Korwil Bid.Pend Kec.Durenan

Dengan ini memberikan persetujuan dispensasi kepada :

NO NAMA NIP JABATAN
1 SUTIYAHS.Pd 19610722 198010 2 001 Kepala SDN 1 Sumberejo

Pada tanggal 16 Agustus 2019 sampai dengan 16 Agustus 2019, Mulai jam 06.00 WIB sampai
dengan 18.00 WIB, dikarenakan :
Kakak kandung sakit keras di Banyuwangi

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 15 Agustus 2019

Korwil Bid.Pend Kec.Durenan

HERU SEPUTRA, S.Pd

NIP. 19611129 198112 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SUMBEREJO
Alamat : Ds.Sumberejo Kec. Durenan Kab. Trenggalek NPSN : 20542090
DURENAN - 66381

SURAT PERSETUJUAN DISPENSASI

Nomor : 800/ 082 /406.009.13.122/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANASTASIA PUJIASRI, S.Pd

Nip : 196704051988032009
Jabatan : Plt.Kepala Sekolah

Dengan ini memberikan persetujuan dispensasi kepada :

NO NAMA NIP JABATAN
1 DWI WIDYANINGSIH,S.Pd 19710514 199308 2 002 Guru kelas V

Pada tanggal 3 Nopember 2021, dikarenakan :

Mesin Rusak / Sulit secan jari dan tidak terbaca di pinjerprint

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 3 Nopember 2021

Kepala SDN 1 Sumberejo

ANASTASIA PUJIASRI, S.Pd

NIP. 19670405 198803 2 009