PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 SUMBEREJO
Alamat : Ds. Sumberejo Kec. Durenan Kab. Trenggalek Provinsi Jawa Timur Kode Pos 66381.

Nomor : 422/081/406.009.13.122/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth.Sdr.Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda
dan OlahRaga
Lampiran :- Kabupaten Trenggalek
Perihal : Permohonan Rekomendasi di Trenggalek

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD Negeri 1 Sumberejo, Kecamatan

Durenan Kabupaten Trenggalek. Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi
atas nama siswa :

Nama : FRANDA FRANSISKA CALISTA

Tempat / Tanggal Lahir : Trenggalek, 8 Maret 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No. Induk / NISN : 3333 / 0132758186
NPSN : 20542042
Asal Sekolah : SD Negeri 1 Sumberjeo Kec. Durenan Kab. Trenggalek
Alamat : Ds. Sumberejo Kec. Durenan Kab. Trenggalek

Surat Rekomendasi ini merupakan persyaratan untuk mutasi sekolah ke luar wilayah
Kabupaten Trenggalek.
Demikian permohonan kami dan atas perkenan serta kebijakan dari bapak
disampaikan terimakasih.

Mengetahui Sumberejo, 13 Nopember 2021

Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kepala SD 1 Sumberejo
Kab. Trenggalek

Drs. KUSPRIGIANTO,MM ANASTASIA PUJIASRI, S.Pd

Pembina Utama Muda NIP. 196704051988032009
NIP. 19590705198710 1 002