Perubahan Ke 0

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) ONLINE
TAHUN AJARAN 2023/2024
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Trenggalek

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NANIK WINARSIH

Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Dusun Jongke, Sukorame, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek, Prov. Jawa
Timur

Adalah orang tua dari :

Nama : TALITHA FATMA
NISN : 0112926776
NIK : 3503105603110001
Sekolah Asal : SD NEGERI 1 SUKORAME
Tempat / Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 16 March 2011
Alamat : Rt. 04 Rw. 02 Dusun Jongke, Sukorame, Kec. Gandusari, Kab.
Trenggalek, Prov. Jawa Timur
Titik Koordinat : -8.117292999034, 111.751863379448
Afirmasi :

1 dari 2
 Mata Pelajaran Nilai
Semua Mata Pelajaran 84.42
Nilai Akhir 84.42

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data tersebut diatas.
Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/
atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan bedasarkan berkas tersebut
batal berdasarkan hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku.

Trenggalek, 19 June 2023

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala Sekolah (orang tua)

Ranu Sanyoto NANIK WINARSIH

2 dari 2