PROGRAM PIP Aspirasi Partai Golkar

JULIANTO. PH
FORMULIR PENGAJUAN PROGRAM INDONESIA PINTAR

BIODATA SISWA
Nama Siswa : DWI REVINA RAHMANDA TASUNY
Tempat, Tanggal Lahir : Mojokerto, 11-03-2006
NISN : 0064338782
Kelas : XI
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Kota Mojokerto
NPSN : 20534748
Alamat Sekolah : Jl. Irian Jaya No.01, Kranggan
Kecamatan : Kranggan
Kabupaten/ Kota : Kota Mojokerto

BIODATA ORANG TUA / WALI MURID

Nama Ibu Kandung : YENNY HERTINA
Nama Orang Tua/ Wali : Sugeng Hariadi (Almarhum)
No. HP, WA Aktif : 081252755222
NIK Ortu/Wali Murid : 3516186401770003
Alamat : Ngumpak RT.002 RW.001
Dusun : Ngumpak
Desa / Kelurahan : Jabon
Kecamatan : Mojoanyar
Kabupaten/ Kota : Kabupaten Mojokerto

Dengan ini kami selaku orang tua/ wali murid siswa dengan biodata tersebut diatas
memohon kepada Bapak Julianto PH (Pengurus Golkar Jatim) untuk diusulkan sebagai
penerima beasiswa Program Indonesia Pintar (PIP) jalur Aspirasi Masyarakat.
Demikian permohonan kami, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mojokerto, Juni 2023

Mengetahui Hormat Kami

Koordinator Orang Tua/ Wali Murid

………………. YENNY HERTINA

Keterangam :
Lampiran
1. Foto copy KK
2. Foto copy KTP