PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN WATES
Jl. Mayjend Sungkono No. 120 Telp 0321-327233
M O J O K E R T O 61317

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWIDJO KRETARTO, MM.

Alamat : Kelud Raya

Jabatan : Ketua RW V Kelud

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa sesuai dengan Survey di lapangan dengan luas
tanah ………….. m2 (……. X ……) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sertifikat
tanah / surat keterangan tanah atas nama:

. Nama : Lingkungan RW V Kelud.

Alamat : Jl. Kelud I/07

Dengan Batas batas :

Utara : Rumah Warga.

Timur : Rumah Warga

Selatan: Batas Jalan.

Barat : Rumah Warga

Tanah tersebut telah dihibanhkan untuk Musholla Baitut Taqwa, Jl. Kelud I/07 dan tanah
tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak manapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, ...................................... 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

DWIJO KRETARTO, MM
Ketua RW V
Saksi –saksi :

No Nama ALamat Tanda Tangan

1 Zainuri

2 Paing

3
 PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
KECAMATAN MAGERSARI
KELURAHAN WATES
Jl. Mayjend Sungkono No. 120 Telp 0321-327233
M O J O K E R T O 61317

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Setijo Prijanto, SH

Alamat :

Jabatan : Lurah Wates

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga/Badan/Ormas : Musholla Baitut Taqwa

Alamat : Jl. Kelud I/07

Pimp. Lembaga/Badan/Ormas : AKHMAD BASORI, S.Pd.I

Alamat Pimpinan Lembaga : Jl. Kelud XI/04

Benar benar berdomisili di Jl. Kelud I/07 RT 02 RW 05 Kelurahan Wates Kecamatan

Magersari Kota Mojokerto Porpinsi Jawa Timur.

Surat Keterangan Domisili ini dibuat sebagai kelengkapan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Propinsi Jawa Timur Tahun 2018.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mojokerto, ...................................... 2018

Yang membuat pernyataan,

Setijo Prijanto, SH
Pembina Tk I
NIP …………………………..