JAM’IYAH ISTIGHOSAH ARROUDLOH

Jl. Muria III/14 RT 02 RW 02 Kelurahan Kedundung Kecamatan

Magersari Kota Mojokerto

Mojokerto, 16 Desember 2015

Nomor : 05/JI-AR/XII/2015 Kepada,

Sifat : Penting Yth. Bapak Walikota Mojokerto
Lampiran : Permohonan Pendaftaran Di
JAM’IYAH ISTIGHOSAH
………………..ARROUDLOH Mojokerto
Tahun 2015

Berdasarkan Undang Undang nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi

Kemasyarakatan dan Peraturan Menteri Dalam negeri nomor 33 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah.
Sehubungan dengan rutin keagamaan, maka kami JAM’IYAH ISTIGHOSAH

ARROUDLOH dengan alamat, Jl. Muria III/14 RT 02 RW 02 Kelurahan Kedundung

Kecamatan Magersari Kota Mojokerto
mengajukan dengan hormat, Permohonan pendaftaran sebagai
Kelompok JAM’IYAH ISTIGHOSAH ARROUDLOH di Kota Mojokerto.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perkenan Bapak disampaikan
terimakasih.

Ketua Sekretaris

SUWATIK YULI RIS HERAWATI

Tembusan:
Yth. Sdr. Kepala Kesatuan Bangsa dan Politik Kota Mojokerto
 FORM ISIAN

Nama Organisasi : JAM’IYAH ISTIGHOSAH ARROUDLOH

Bidang Kegiatan : Keagamaan
Alamat/ Kantor/Sekretariat : Jl. Muria III/14 RT 02 RW 02 Kelurahan Kedundung
Kecamatan Magersari Kota Mojokerto.
Tempat & Waktu Pendirian : Mojokerto, 27 November 2015
Rekening Bank : 0823010192
Asas Ciri Organisasi : Islam dan Pancasila
Visi dan Misi Organisasi : Meningkatkan Keimanan san Ketagwaan Kepada
Allah SWT dan Menganjurkan Amar Ma’ruf Nahi
Mungkar kepada seluruh anggota JAM’IYAH
ISTIGHOSAH ARROUDLOH
Tujuan Organisasi : 1. Memakmurkan Jam’iyah Istighosah Arroudloh
2. Meningkatkan Keimanan dan Ketagwaan seluruh
Anggota Jam’iyah Istighosah Arroudloh
3. Meningkatkan Silahturahim Anggota Jam’iyah
Istighosah Arroudloh
4. Menganjukan untuk selalu berbuat Amar Ma’ruf
Nahi Mungkar.
Nama Pendiri : MUHYIDDIN, Jl. Muria III/14, TTL: Jombang,
14 November 1965, No. KTP.3576021411650002
No. Telp. 081 231 171 05
Nama Pembina : A. SAIFUDDIN, Miji I/25 RT 02 RW 02 Mojokerto,
TTL: Mojokerto, 10 Desember 1966
No. KTP.3576011012660002
Nama Penasehat :-
Nama Pengurus :
a. Ketua : SUWATIK, Jl. Muria VI/29 RT 05 RW 01 Mojokerto
TTL: Madiun, 07 Juli 1961
No. KTP. 3576024707610002
No. Telp. 08585 265 8597
b. Sekretaris : YULI RIS HERAWATI, Jl. Muria II/17 RT 01 RW 02
TTL: Mojokerto, 12 Januari 1975
No. KTP. 3576025201750002
No. Telp.
c. Bendahara : NUR HAYATI, Jl. Muria III/14 RT 02 RW 02
TTL: Kediri, 08 Juli 1976
No. KTP. 3576024807760003
No. Telp. 081 3570 88321

Masa Bakti Kepengurusan : 2013 - 2017

Keputusan Tertinggi Organisasi :-
Unit/Satuan/Sayap Otonomi :-
Usaha Organisasi :-
Sumber Keuangan Organisasi : Swadaya Iuran Anggota

Mojokerto, 16 Desember 2015

Sekretaris Ketua

YULI RIS HERAWATI SUWATIK