PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
DESA JATIJEJER
Jl. Raya Mojosari Trawas Email: pemdes.jatijejer@gmail.com Kode Pos: 61375

SURAT PERMOHONAN IZIN KERAMAIAN

Nomor : 330/193/416-304.11/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Jatijejer, Kecamatan Trawas, Kabupaten
Mojokerto, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama Lengkap : AKHMAD MUJIONO
2. NIK / No KTP : 3516042607710001
3. No. KK : 3516041801031313
4. Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto/26 Juli 1971
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Alamat/Tempat Tinggal : RT 14 / RW 2 Dusun Urung-urung Desa Jatijejer,
Kecamatan Trawas, Kabupaten Mojokerto
7. Agama : Islam
8. Status : Kawin
9. Pekerjaan : Kepala Desa
10. Kewarganegaraan : WNI
11. Keperluan : Sebagai pengantar untuk mendapatkan Surat Izin
Keramaian berupa Hiburan Peringatan Hari Ulang Tahun
Kemerdekaan Indonesia

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Desa Jatijejer dengan data seperti
di atas dan merupakan penanggungjawab atas Kegiatan / Acara.

Tanggal : 22 Agustus 2022 06:16 Sampai Dengan Tanggal 23 Agustus 2022

06:16
Jenis Kegiatan : Hiburan Peringatan Hari Ulang Tahun Kemerdekaan Indonesia
Lokasi Kegiatan : Dusun Urung-urung, Desa Jatijejer, Kecamatan Trawas, Kabupaten
Mojokerto Provinsi Jawa Timur
Demikian SURAT IZIN KERAMAIAN V2 ini kami sampaikan, atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Jatijejer, 22 Agustus 2022

25 Muharram 1444 H
Kepala Desa Jatijejer
Pemegang Surat

( AKHMAD MUJIONO ) ( AKHMAD MUJIONO )

Mengetahui

No. : ............................. No. : ............................. No. : .............................

Tgl. : .............................. Tgl. : .............................. Tgl. : ..............................
Kapolsek Trawas Danramil Trawas Camat Trawas

(...........................................................) (........................................................) (...................................................)

NIP. NIP. NIP.

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa (SID)