SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUSIANTO
NIK : 1807042412850002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun I RT.004/RW.002 Desa Jojog Kec. Pekalongan, Lampung Timur

Dengan ini menyatakan telah menerima SHM No. 08.10.10.07.1.01100 Luas. 537 M2 an. NUSIANTO
atas agunan dari fasilitas kredit sepupu saya :
Nama : RIYADIN
NIK : 1807041801990002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Dusun I RT.004/RW.002 Desa Jojog Kec. Pekalongan, Lampung Timur
No. Rekening : 130.100.21.00154

Berdasarkan Surat Keterangan Nomor 470/169/04.2007/III/2023 Menerangkan bahwa an. RIYADIN

tidak diketahui keberadaannya dan segala konsekuensi saya yang bertanggungjawab serta
membebaskan Pihak Bank Baja dari segala tuntutan di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jojog, 08 Mei 2023

Yang Menyatakan,

Materai 10.000

NUSIANTO
Saksi-Saksi

1. SUKRIANTO (……………………………)

2. SUPENO (……………………………)

Mengetahui,
Kepala Desa Jojog

SUTRISNO