SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para ahli waris Almarhum YONI B. RAMLAN menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa YONI B. RAMLAN telah meninggal dunia pada tahun 1989 di tempat tinggal
yang terakhir di Dusun KLANJAN Desa Baureno, Kecamatan Jatirejo, Kabupaten Mojokerto dan semasa
hidupnya mendiang telah menikah syah dengan SAMI’AH.
Bahwa dari pernikahan tersebut mendiang dikaruniai 5 (Lima) orang anak yaitu :
1. Tn. MUNAWAR, Lahir di MOJOKERTO, 18 JULI 1968, WNI, BURUH TANI bertempat tinggal Dusun
CAKARAYAM RT 003 RW 008 Desa BLEBERAN, Kecamatan JATIREJO , Kabupaten MOJOKERTO,
No Induk Kependudukan (NIK) : 3516011807680002
2. Tn. ENDAH YANI, Lahir di MOJOKERTO, 12 MARET 1969, WNI, MENGURUS RUMAH TANGGA,
bertempat tinggal Dusun NGRAMBUT RT 005 RW 014 DesaPADANGASRI, Kecamatan JATIREJO,
Kabupaten MOJOKERTO, No Induk Kependudukan (NIK) : 3516015203690001
3. Tn. NINGSIH, Lahir di MOJOKERTO, 05 SEPTEMBER 1972, WNI, WIRASWASTA, bertempat tinggal
Dusun LOSARI RT 001 RW 004 Desa BLEBERAN, Kecamatan JATIREJO, Kabupaten MOJOKERTO,
No Induk Kependudukan (NIK) : 3516014509720001
4. Tn. YULIATI, Lahir di MOJOKERTO, 03 Desember 1979, WNI, MENGURUS RUMAH TANGGA,
bertempat tinggal Dusun KLANJAN RT RW 001 Desa Kecamatan , Kabupaten MOJOKERTO, No
Induk Kependudukan (NIK) : 3578124312790001
5. Tn. WINDAWATI, Lahir di MOJOKERTO, 10 Juni 1988, WNI, BELUM/TIDAK BEKERJA, bertempat
tinggal Dusun KLANJAN RT 001 RW 001 Desa BLEBERAN , Kecamatan JATIREJO, Kabupaten
MOJOKERTO, No Induk Kependudukan (NIK) : 3516015006880001

Bahwa ke 5 (Lima) orang tersebut diatas adalah sebagai ahli waris dari mendiang Almarhum YONI B.
RAMLAN
Bahwa diluar mereka yang disebut diatas tidak ada ahli waris yang lain.
Bahwa ahli waris tersebut, pada surat keterangan ahli waris ini dibuat masih hidup.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila ternyata dikemudian hari kami mengingkari pernyataan ini, maka kami bersedia
mempertanggungjawabkan baik secara pidana maupun perdata berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku dan membebaskan pada pihak Kepala Desa maupun saksi-saksi dari segala gugatan dan tuntutan.

Mojokerto, 01 November 2023

Saksi-saksi : Ahli Waris :
SIAMAD (KADUS) (………………..)
1. SAMI'AH (………………………………..)
DEBI A. N. (SEKDES) (………………..) 2. MUNAWAR (………………………………..)
3. ENDAH YANI (………………………………..)
4. NINGSIH (………………………………..)
5. YULIATI (………………………………..)
6. WINDAWATI (………………………………..)

Regno : /1101/416-301.9 /2023

Tanggal : 01 Agustus 2023

Kepala Desa Baureno

( ABDORI )