SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari Almarhum :

--------------------------------------------- BUSTAN ---------------------------------------------

Menerangkan dengan sungguh-sungguh dan sanggup diangkat sumpahnya bahwa Almarhum

BUSTAN tempat tinggal terakhir di RT 06/RW 03 Suli-Suli Kelurahan Bontoa Kecamatan Bontoa
Kabupaten Maros, pada hari Sabtu tanggal 08 Juli 2023 Jam 20.30 WITA, telah meninggal dunia dan
dikebumikan di Perkuburan Lingkungan Suli-Suli Kelurahan Bontoa Kabupaten Maros atas
perkawinannya dengan Istri DEDDENG (Almarhumah), pada tanggal 17 bulan Januari tahun 2016
telah meninggal dunia, dikaruniai 6 (Enam) Orang Anak, Ahli Waris yaitu :

1. MUMINANG, S.Pd
2. MADANIAH
3. SAENAB, S.Ag
4. HASNIAH
5. NASRUN, S.Pd., M.Pd
6. MUHAMMAD ARIF

Semua keterangan tersebut di atas kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan ini tidak benar/dipalsukan maka Kami bersedia bertanggung jawab sesuai
ketentuan hukum yang berlaku tanpa melibatkan Pemerintah Setempat dan pihak-pihak lain yang
ikut serta menandatangani surat Keterangan Kewarisan ini, dan Saya selaku Ahli Waris dari
Almarhum :

--------------------------------------------- BUSTAN ---------------------------------------------

Membubuhkan tanda tangan/cap jempol di bawah ini.

Panjallingan, 20 September 2023
AHLI WARIS

1. MUMINANG, S.Pd 1). ……………………….

2. MADANIAH 2). ……………………….

3. SAENAB, S.Ag 3). ……………………….

4. HASNIAH 4). ……………………….

5. NASRUN, S.Pd., M.Pd 5). ……………………….

6. MUHAMMAD ARIF 6). ……………………….

Nomor :
Tanggal :
Diketahui Oleh : Disaksikan Oleh :
Lurah Bontoa Ketua RW 03 Suli-Suli

SAHARUDDIN, SM H. MUHAMMAD TAHIR

Pangkat : Penata
NIP. : 19680101 199503 1 007

Nomor :
Tanggal :
Mengetahui,
Camat Bontoa

MULYADI, S.STP
Pangkat: Pembina Tk. I
NIP. : 19770228 199612 1 001