SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya adalah para Ahli Waris dari
Almarhum Bapak TUBAGUS AHMAD Yang telah meninggal dunia pada tanggal 7 Maret 2010 di
Bandung terakhir bertempat tinggal di Komp. GBA 3 Blok P-8 No.21 RT 004/012 Kelurahan Cipagalo
Kecamatan Bojongsoang Kabupaten Bandung, Semasa hidupnya Almarhum Bapak TUBAGUS AHMAD
telah menikah dengan Ibu NUNUNG NUR, S.PD. Dan dari pernikahan tersebut melahirkan sebanyak 1 (satu)
orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut :
Tempat,Tanggal Hubungan
No Nama Lahir Keluarga
1. NUNUNG NUR, S.PD. Tasikmalaya, 01-04-1955 Istri
2. SITI SOPIAH Bandung, 07-07-1988 Anak

Demikian Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dihadapan 1 (satu)
orang saksi, Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan secara materil dan formil serta keterangan
yang dibuat ini tidak sesuai dengan fakta yang sebenarnya, maka kami para ahli waris bertanggung jawab
sepenuhnya secara materil atas Surat Keterangan Ahli Waris ini.
Segala akibat hukum yang timbul dari Surat Keterangan Ahli Waris ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab
bersama para ahli waris.
Bandung, 03 Maret 2023
Para Ahli Waris :

No Nama Tanda Tangan

1. NUNUNG NUR, S.PD.

(……………………………………)

2. SITI SOPIAH (……………………………………)

Saksi – Saksi
1. MUHAMMAD SYAFEI (……………………………………)

(…………………………………….)
RUYANA
2.
Tercatat Dalam Buku Register

Ketua Rukun Warga Ketua RT 04/ RW 12

Kelurahan Cipagalo Kelurahan Cipagalo
Kecamatan Bojongsoang Kecamatan Bojongsoang
Reg. No : …………………………………… Reg. No : ……………………………………
Tanggal : ………………………………….... Tanggal : ……………………………………

(Juheri) (Margono)

CAMAT LURAH

Reg. No : …………………………………… Reg. No : ……………………………………

Tanggal : …………………………………… Tanggal : ……………………………………

(Drs. Bambang Sukmawijaya, M.Si) (Syarif Hidayat)