SURAT PERNYATAAN/KETERANGAN WARIS

Yang bertanda tangan/ cap jempol dibawah ini kami para ahli waris almarhum/
almarhumah……………..……., menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
Almarhum/almarhumah ……………………………… yang bertempat tinggal terakhir di Padukuhan
……………………. Kalurahan…………… Kapanewon…………………… Kabupaten Jakarta Selatan
DKI Jakarta, telah meninggal dunia pada tanggal :……………………………………….di Padukuhan
………………., Kalurahan …………………….., Kapanewon…………………………..Kabupaten
Jakarta Selatan DKI Jakarta, diterangkan dengan surat Kematian Nomor: ……………….. Tanggal
………………… Semasa hidupnya almarhum/almarhumah ………………………….. Menikah dengan
…………………………… dan dilahirkan ……. (……….)

Orang anak yaitu:

1. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
2. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
3. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
4. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
5. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
6. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
7. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
8. …………………….. Tgl. Lahir: ………………………… Alamat:………………………….
Kami ke 7 (……………………………..) orang anak tersebut diatas adalah sebagai satu – satunya ahli
waris yang sah dari almarhum/ almarhumah …………………………… dan tidak ada lagi ahli waris lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari ada pihak – pihak yang berkeberatan atas pernyataan
ini akan kami pertanggungjawabkan baik secara langsung maupun dihadapan pejabat yang berwenang.
Di buat di ………………………… Tanggal …………………………
Saksi – saksi Para Ahli Waris
………………… (…………….) 1. ………………… (…………….)
2. ………………… (…………….)
………………… (…………….) 3. ………………… (…………….)
4. ………………… (…………….)
5. ………………… (…………….)
6. ………………… (…………….)
7. ………………… (…………….)
8. ………………… (…………….)
Mengetahui dan Menguatkan Pernyataan tersebut diatas :
Panewu : …………………………… Lurah : ………………………..
Nomor : …………………………… Nomor : ……………………………
Tanggal : …………………………… Tanggal : ……………………………

………………………………… …………………………………
NIP NIP
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini, kami ahli waris almarhumah WARTIYEM, menyatakan :

1. Bahwa almarhumah WARTIYEM telah meninggal dunia pada tahun 2019 di Pejaten Timur, Pasar
Minggu, Jakarta Selatan, meninggalkan ahli waris 7 (tujuh) orang sebagai berikut :

No Nama Umur Alamat

.
Gang Langgar 1, No. 32 RT 011/ 008, Pejaten Timur, Pasar
1. BARATA 57
Minggu, Jakarta Selatan
Pejaten Timur RT 010/008, Pejaten Timur, Pasar Minggu,
2. PARSONO 57
Jakarta Selatan
Gang Langgar 1 RT 011/008, Pejaten Timur, Pasar Minggu,
3. BUDI SANTOSO 52
Jakarta Selatan
Gang Langgar 1, RT 011/008, Pejaten Timur, Pasar Minggu,
4. YUNI TUGIYANTI 41
Jakarta Selatan
Gang Langgar 1 No. 32, RT 011/008, Pejaten Timur, Pasar
5. MILDA TYARSIH 42
Minggu, Jakarta Selatan
Gang Langgar 1, RT 011/008, Pejaten Timur, Pasar Minggu,
6. SUPANDI MAGOT 39
Jakarta Selatan
Gang Langgar 1, RT 011/008, Pejaten Timur, Pasar Minggu,
7 SIGIT SURATMAN 38
Jakarta Selatan
2. Bahwa almarhumah WARTIYEM meninggalkan Warisan yang terletak di Padukuhan Kerjo 2,
Kalurahan Genjahan, Kapanewon Ponjong, Kabupaten Gunungkidul sebagaimana tersebut pada :
 Sertipikat Hak Milik Nomor : 02337, Surat Ukur tanggal : 24-06-2019, Nomor : 01521
/Genjahan/2019, Luas : 861 m2
3. Berdasarkan musyawarah kami, para ahli waris sepakat mengadakan pembagian harta Warisan
atas tanah sebagai berikut :
 Sertipikat Hak Milik Nomor : 02337/Genjahan, Surat ukur tanggal : 24-06-2019 Nomor :
01521/Genjahan/2019, Luas : 761 m2 diberikan kepada PARSONO
 Sertipikat Hak Milik Nomor : 02337/Genjahan, Surat ukur tanggal : 24-06-2019 Nomor :
01521/Genjahan/2019, Luas : 100 m2 diberikan kepada PARSONO

Sedangkan ahli waris yang bernama BARATA, BUDI SANTOSO, YUNI TUGIYANTI, MILDA
TYARSIH, SUPANDI MAGOT, SIGIT SURATMAN tidak mendapatkan bagian dan dengan ini pula
menyatakan rela tidak menerima bagian serta dikemudian hari tidak akan menuntut.

Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini kami buat dengan disaksikan oleh :
1. Nama : HARJO SUDARMO 2. Nama : SARJU RIYANTO
Pekerjaan : Pamong Desa Pekerjaan : Pamong Desa
Alamat : Kerjo II, Genjahan, Ponjong Alamat : Kerjo II, Genjahan, Ponjong
Gunungkidul Gunungkidul
 Demikian Surat Pernyataan Pembagian Warisan ini kami buat dengan sadar tanpa paksaan dari
siapapun juga, dan apabila dikemudian hari ada pihak – pihak yang berkeberatan atas Surat
Pernyataan Pembagian Harta Warisan ini, akan kami pertanggung jawabkan baik secara langsung
di hadapan pejebat yang berwenang.

Genjahan, 12 Januari 2022

Saksi – Saksi Para Ahli Waris
1. HARJO SUDARMO ( ………………….)
1. BARATA ( ………………….)

2. SARJU RIYANTO ( ………………….) 2. PARSONO ( ………………….)

3. BUDI SANTOSO ( ………………….)

4. YUNI TUGIYANTI ( ………………….)

5. MILDA TYARSIH ( ………………….)

6. SUPANDI MAGOT ( ………………….)

7. SIGIT SURATMAN ( ………………….)