SURAT KETERANGAN

Pada hari ini tanggal 10 November 2020 saya telah menerima ponakan menurut adat :

Nama : Irma Suriani ( P )

: Hendri ( L )
Sejak mulai tanggal tersebut diatas saya telah menerima( mengaku ) nama tersebut diatas sebagai
keponakan saya selama ada keturunannya menurut Adat Nagari Salayo.

Dengan syarat sebagai berikut :

1. Adat dipakai Limbago Dituang sesuai dengan peraturannya.

2. Tidak berhak menerima Sako jo Pusako DT. Naro Kayo Suku Tambang Padang
Dalam bentuk apapun.

Demikianlah persyaratan yang harus dipenuhinya, dan saya sebagai mamak memberikan tanah
perkuburan yang terletak di Mudik Rumah Gadang termasuk yang Tua dan yang Kecil.

Apabila malang tidak dapat ditulak, mujur tidak dapat diraih, habis keturunan Irma Suriani ( P )
maka Tanah Perumahan dan Pekuburan kembali Kepada Kaum DT. Naro Kayo Suku Tambang
Padang tanpa ganti rugi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat wal
afiat dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

Selayo, 10 November 2020

Yang Menyatakan

MARTAIS, DT. NARO KAYO

Diketahui Oleh Ahli Waris Saksi

1. Nurtina ( ....................................) 1. Usnaldi

DT. Maharajo Sutan
2. Titos zubirna DT. Pito Kayo ( ....................................)
( ................................)
3. Syahrial ( ....................................)
2. Marjohan
4. Irwandi DT. RAJO Ameh ( ....................................) DT. Bagindo Tan Ameh

5. Faizal ( ....................................) ( ................................)

6. Suhatril ( ....................................) 3. Emen

DT. Malintang Sutan
7. Hadi Muskar ( ....................................)
( ................................)
8. Cinto Ati ( ....................................)

9. Chelsea Ananda Putri ( ....................................) 4. Ernawati

10. Zaki Juanda Fikri ( ....................................)

 Diketahui Ninik Mamak IV Jinih Suku Tambang Padang

WILISON DT. NAN GARANG WILISON DT. NAN GARANG

Pj. Penghulu Suku Dubalang Adat

YOSOVINI, SE. DT. RAJO BUNGSU DT. BANDARO SUTAN

Pj. Manti Adat Pj. Manti Adat

Diketahui Oleh Diketahui Oleh

Ketua KAN Salayo Wali Nagari Salayo

DONI INDRA S,H DT. RAJO DI ACEH RONAL REAGENT, ST