SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami, yang bertandatangan/ cap jempol dibawah ini, ahli waris dari Almarhum Pawiro Wiyono dengan disaksikan
oleh:
1. Nama : Tumino
Pekerjaan : Sekdes Socokangsi
Alamat : Desa Socokangsi Kec. Jatinom
2. Nama : Widodo
Pekerjaan : Ketua RW Desa Socokangsi
Alamat : Desa Socokangsi Kec. Jatinom
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa: Almarhum Pawiro Wiyono tempat
tinggal yang terakhir di Dk. Demakijo Desa Socokangsi Kecamatan Jatinom telah meninggal dunia pada tanggal
27-5-2015 di Dk. Demakijo Desa Socokangsi Kecamatan Jatinom dari perkawinan mendiang Almarhum Pawiro Wiyono
dengan Almarhumah Tinem Pawiro Wiyono dilahirkan 3 (tiga) orang anak , yaitu :
1. Ny. Narti Siswo Wiyanto : tgl.lhr.31-12-1958 Dk.Soco Wetan Desa Socokangsi Kec. Jatinom
2. Ny. Ngatun : tgl.lhr.14-6-1964 Dk.Soco Wetan Desa Socokangsi Kec. Jatinom
3. Mujiyono : tgl.lhr.03-02-1965 Dk.Demakijo Desa Socokangsi Kec. Jatinom
Demikian kami 3 (tiga) orang anak yang masih hidup merupakan ahli waris dari mendiang Almarhum Pawiro
Wiyono dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya,apabila dikemudian hari terjadi tuntutan
atas surat keterangan warisan ini baik perdata maupun pidana mengenai kebenaran materiil maka dalam hal ini menjadi
tanggungjawab kami sepenuhnya, selaku ahli waris.
Socokangsi , - - 2019
Saksi-Saksi : Yang menyatakan para ahli waris :
1. Tumino ( ) 1. Ny. Narti Siswo Wiyanto ………….
2. Ny. Ngatun
………….
2. Widodo ( ) 3. Mujiyono
…………..

Nomor : tgl, - - 2019 Nomor : tgl, - - 2019

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami ,
Camat: Jatinom Pjs.Kepala Desa : Socokangsi

SIP ANWAR,SE,MSi Drs.GIYANTA A,MSi

NIP.19640304 199812 1 001 NIP.19660412 189203 1012
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN HARTA WARISAN

Yang bertandatangan/cap jempol dibawah ini:

Para ahli waris dari Almarhum Marto Diryo:
1. Ny.Wiryo Kartono Tgl.lhr: d/a : Dk.Sobayan Desa Sobayan Kec. Pedan
2. Ny.Waliyem Tgl.lhr: d/a : Dk. Narum Kidul, Desa Sobayan Kec. Pedan
3. Purwo Diharjo Tgl.lhr: d/a : Dk.Genep, Desa Sobayan, Kec. Pedan
4. Parno Wiyoto Tgl.lhr: d/a : Dk.Randurejo, Desa Sobayan Kec. Pedan
1. Ny. Waiyem Tgl.lhr: d/a : Dk. Narum Lor, Desa Sobayan, Kec. Pedan
2. Sarno Tgl.lhr: d/a : Dk. Narum Kidul, Desa Sobayan Kec. Pedan
3. Mulyadi Tgl.lhr: d/a : Dk. Narum Kidul, Desa Sobayan Kec. Pedan
4. Jumadi Punto Raharjo Tgl.lhr: d/a : Dk. Narum Kidul, Desa Sobayan Kec. Pedan
5. Wijiyono Tgl.lhr: d/a : Dk.Genep, Desa Sobayan, Kec. Pedan
Dengan ini menyatakan bahwa selain meninggalkan para ahli waris tersebut diatas, Almarhum Marto Diryo juga
meninggalkan harta berupa tanah Pekarangan dan Sawah yang terletak di Desa Sobayan Kec. Pedan Kab. Klaten
sebagaimana tersebut dalam C No. 232 yang masing-masing:
-
Pekarangan P.210-1 PI seluas 575 m2
-
Sawah Psl.209-108 D.IVb seluas ± 11.045 m2;-------------------------------------------------------------
Bahwa atas kesepakatan bersama para ahli waris , tanah :---------------------------------------------------------
a. Pekarangan Psl.210-1 seluas ± 575 m2 menjadi hak milik Wijiyono
b. Sawah Psl.209-108 D.IVb seluas ± 3.000 m2 menjadi hak milik Parno Wiyoto
c. Sawah Psl.209-108 D.IVb seluas ± 3.000 m2 menjadi hak milik Purwo Diharjo
d. Sawah Psl.209-108 D.IVb seluas ± 5.045 m2 menjadi hak milik Wijiyono
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
dan atas kebenarannya sanggup untuk mengangkat sumpah di muka Pengadilan.
Sobayan , - - 2019
Saksi-Saksi : Yang menyatakan para ahli waris :
1. Martono ( ) 1. N ………….
y.Wiryo Kartono ………….
2. Gunanto ( ) 2. N ………….
y. Waliyem ………….
3. P ………….
urwo Diharjo ………….
4. P ………….
arno Wiyoto …………
5. N ……………
y. Waiyem
6. S
arno
7. M
ulyadi
8. J
umadi Punto Raharjo
9. W
ijiyono
 Mengetahui:
Camat Pedan Kepala Desa Sobayan

BAMBANG HARJONO,S.Sos.MM SRI RAHARJO

NIP.19630607 198902 1002